Tema Meningitis

Eksperter dumper 1813-analyse af teenagers dødsfald: Den er rystende ringe

Akuttelefonen 1813 mener ikke, at det var relevant at se på ansvarlig læges rolle i forløbet op til dødsfald.

Hans Petersen var 17 år, da han 1. januar i år døde af smitsom meningitis. Hans forældre har i dag fået Patienterstatningens ord på, at han højst sandsynligt kunne være i live, hvis akuttelefonen 1813 havde sendt en ambulance med en læge, der havde givet ham antibiotika mod meningitis-bakterierne. (Foto: (privatfoto))

Ni måneder er gået, siden Ivar og Jackie Petersen mistede deres søn, Hans Petersen.

Den 17-årige dreng døde af smitsom meningitis 1. januar i år som følge af, at der blev begået fejl hos Region Hovedstadens akuttelefon 1813.

Efter dødsfaldet udarbejdede 1813 en analyse af forløbet for at komme helt ind til kernen af, hvad der gik galt.

- Vi blev lovet, at man ville finde den bagvedliggende grund til, at de her fejl blev begået, siger Ivar Petersen.

Analysen er færdig, men forældrene står tilbage med en følelse af, at analysen slet ikke er kommet ind til kernen af problemet i sagen.

- De sagde, at de ville stille spørgsmålet ’hvorfor’, indtil det ikke gav mening mere. Det har de jo overhovedet ikke gjort, siger Ivar Petersen.

Ivar og Jackie Petersen har, siden deres søn døde, kæmpet for, at den samme fejl ikke må ske igen - som der skete i Hans Petersens sygdomsforløb. (Foto: Dr)

’Rystende ringe’

Forældrenes synspunkt bliver bakket op af Kent Kristensen, der er lektor i sundhedsjura ved Syddansk Universitet, og Frede Olesen, der er speciallæge i almen medicin og professor ved Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet.

De har gennemgået dokumenterne om Hans Petersens sygdomsforløb og har læst Region Hovedstadens analyse.

- Den er rystende ringe. Det eneste, der får den kerneårsagsanalyse til at hænge sammen, er hæfteklammen oppe i hjørnet, siger Kent Kristensen.

Den er rystende ringe. Det eneste, der får den kerneårsagsanalyse til at hænge sammen, er hæfteklammen oppe i hjørnet

Sundhedsjurist Kent Kristensen

Måtte selv køre til hospitalet

For at forstå forældrenes undren og eksperternes kritik skal tiden stilles tilbage til de første timer af 2017.

Tidligt nytårsmorgen klokken 05:15 ringer Hans Petersen til akuttelefonen 1813.

En jordemoder tager telefonen, og den 17-årige dreng fortæller, at han har stærke smerter i benene og har store, sorte mærker på kroppen, der er dukket op inden for de seneste fire til fem timer.

Ifølge eksperter i infektionsmedicin er det helt klare tegn på smitsom meningitis, der skal behandles med antibiotika hurtigst muligt.

Akuttelefonen 1813 er indrettet sådan, at der sidder sygeplejersker, jordemødre og læger og tager telefonen i front.

Bagved dem sidder en eller to rådgivende læger, som frontpersonalet kan spørge, hvis der er noget, de er i tvivl om.

Nytårsmorgen er der en rådgivende læge på vagt. Jordemoderen spørger vedkommende til råds. Den rådgivende læge tror, at Hans Petersen er ramt af en mindre farlig sygdom end smitsom meningitis. Det oplyser Region Hovedstadens akutberedskab til DR i dag.

Derfor bliver der ifølge akutberedskabet ikke sendt en lægeambulance af sted til den 17-årige nytårsmorgen. Han bliver i stedet bedt om at køre på hospitalet med sine forældre.

Ifølge Patienterstatningen var det afgørende for Hans Petersens liv, at der ikke blev sendt en ambulance med en læge. Hvis det var sket, havde den 17-årige dreng højst sandsynligt fået antibiotika, som kunne slå den smitsomme meningitis ned, vurderer Patienterstatningen.

Både jordemoderen og lægen nu er sat under skærpet tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed frem til august 2018 på baggrund af sagen om Hans Graham Petersen. De er begge fortsat ansat hos 1813.

- Det er gode medarbejdere, som bare har begået en fejl i den konkrete situation, siger direktør i Region Hovedstadens akutberedskab, Freddy Lippert.

’Kun ét spørgsmål at stille’

I Region Hovedstadens analyse af sagen bliver der peget på fire forskellige problemer i akuttelefonen 1813’s håndtering af Hans Petersen. Et af problemerne bliver i analysen skrevet som spørgsmål:

- Hvorfor mistænkte lægen ikke meningokoksygdom (smitsom meningitis red)?

Men problemet bliver ikke behandlet med et ord i resten af analysen. Analysen kommer altså aldrig med svar på, hvorfor lægen ikke mistænkte, at Hans Petersen havde smitsom meningitis.

Det er det, der får eksperter til at kritisere analysen.

- Der er kun én fejl i det her forløb. Det er, at der bliver stillet den forkerte diagnose, siger Kent Kristensen.

Artiklen fortsætter under grafikken.

Han konstaterer desuden, at analysen behandler de kompetencer, som jordemoderen har, men slet ikke beskæftiger sig med den rådgivende læges faglige kvalifikationer.

- Kerneårsagsanalysen berører nogle meget overordnede problemstillinger. Men det er ikke problemstillinger, der er relevante i forhold til den konkrete sag.

- Der er kun ét spørgsmål at stille, og det er: hvordan sikrer 1813 sig de nødvendige faglige kompetencer, så man får den rigtige diagnose stillet og ikke indleder for sen behandling, siger Kent Kristensen.

Samme kritik kommer fra professor Frede Olesen:

- Man er nødt til præcis at vedstå, at bagstopperen (den rådgivende læge red.) svigter. Men man er også nødt til præcis at analysere, om den her situation giver anledning til, om vi vil overveje nogle reorganiseringer af vores bagstopperfunktion.

Bortforklaringskultur

Frede Olesen vurderer, at analysen kan være udtryk for en ‘bortforklaringskultur’ hos akuttelefonen 1813.

- Man glider i analysen af med hensyn til det svigt, der efter min opfattelse er i den funktion, som den rådgivende læge har. Og der kommer man ind i en arbejdsmetode, der godt kan give nogle ubehagelige fornemmelser af, at verden består i at bortforklare fremfor at tage fat i de problemer, der er og få dem løst, siger han.

Der kommer man ind i en arbejdsmetode, der godt kan give nogle ubehagelige fornemmelser af, at verden består i at bortforklare fremfor at tage fat i de problemer, der er og få dem løst.

Professor Frede Olesen

Hvad er konsekvensen af det?

- Jamen en bortforklaringskultur lærer jo ikke det, den skal lære, og en bortforklaringskultur får ikke taget konstruktivt fat i de problemer, der skal løses.

Region forsvarer analyse

Det er direktør for Akutberedskabet i Region Hovedstaden, Freddy Lippert, der har været formand for analysen.

Han siger i et interview med DR, at ”der er lavet en god kerneårsagsanalyse”.

Ivar Petersen, som er far til Hans Petersen, siger om kerneårsagsanalysen, at han har fået et løfte fra jer om, at I skulle gå helt ind i, hvad der skete, og hvad gik galt. Men som han ser det, er det en kerneårsagsanalyse uden kerneårsag. Hvad siger du til det?

- Der må jeg så sige, at det er jo eksperter, der har siddet og lavet kerneårsagsanalysen. Det er sundhedsfaglige personer fra mange forskellige områder. Fra akutmodtagelserne, fra børneområdet, fra infektionsmedicin, og det er sådan set også udefrakommende folk, der er vant til at arbejde med kerneårsagsanalyser. Og jeg er da ked af, hvis han synes, at den ikke går til det, han opfatter som kernen.

Men er det respektfuldt for den her fatale situation, at lægens kompetencer ikke er en del af undersøgelsen?

- Det har dem, der har lavet kerneårsagsanalysen, så åbenbart ikke ment.

Du er direktør for akutberedskabet og har været formand for analysen. Hvad synes du?

- Ja, jeg deltog i kerneårsagsanalysen, og jeg har ikke set, at det specifikt skulle være en problemstilling.

Freddy Lippert er direktør for Region Hovedstadens Præhospitale Virksomhed, Akutberedskab. Herunder hører akuttelefonen 1813. (Foto: Dr)

Sundhedsjurist Kent Kristensen vurderer, at kerneårsagsanalysen er værdiløs. Og professor i almen medicin, Frede Olesen, mener, at den her kerneårsagsanalyse kan være udtryk for en ubehagelige bortforklaringskultur. Hvad siger du til den kritik?

- At kalde det en bortforklaringskultur, synes jeg, er at nedgøre de mange mennesker, som har været involveret i en kerneårsagsanalyse.

- De har faktisk gjort sig umage. De har faktisk arbejdet for at finde ud af: Hvad kunne være det, der forebygger de næste tilfælde. Så jeg synes, at det er manglende respekt. Jeg synes, at de har gjort et godt stykke arbejde.

At redde den næste

Ivar og Jackie Petersen ved, at de ikke får deres søn tilbage. Men de vil gerne kunne gøre en forskel.

- Fra starten har vores mission jo været at redde den næste, der ringede ind med de samme symptomer. Så ikke endnu én skulle lide den samme skæbne og ikke skulle efterlade to forældre, som vi er efterladt. Derfor synes vi, at det var vigtigt, at man fandt ud af, hvad der var den bagvedliggende årsag.

Jackie og Ivar Petersen på den bænk ved Furesøen i København, hvor de har sat en bænk op til minde om deres søn. (Foto: Dr)

Forældrene er skuffede og uforstående over, at analysen ikke stiller skarpt på den rådgivende læge. Og de køber ikke Freddy Lipperts forklaring om, at den rådgivende læges kvalifikationer ikke er en problemstilling, analysen burde tage fat på.

- Jeg tror ganske simpelt ikke på, at de gennemgår hele den her sag, og at det så overhovedet ikke slår dem, at kompetencerne hos de involverede personer kunne være en faktor, siger Ivar Petersen.

Rettelse foretaget 12. oktober klokken 17:32

Tidligere stod der i artiklen, at Region Hovedstadens analyse af forløbet op til 17-årige Hans Petersens død var på to sider. Region Hovedstaden har 12. oktober 2017 oplyst, at den samlede analyse er 26 sider, og at de to sider, som DR har modtaget, er et sammendrag af de 26 sider.

De to sider, som DR har modtaget, er de samme to sider, som Hans Petersens forældre har modtaget, som Region Hovedstadens sundhedsudvalg har fået præsenteret, og som Region Hovedstaden har offentliggjort med titlen ”Kerneårsagsanalyse, forløb af meningokoksygdom hos en ung mand” på forsiden.

Region Hovedstaden vil ikke udlevere de 26 sider til DR med følgende grund:

”Akutberedskabet udleverer kun sammendrag af kerneårsagsanalyser af hensyn til at sikre fortrolighed og anonymitet i forbindelse med kvalitets- og læringsarbejde.”

Region Hovedstadens akutberedskab oplyser dog til DR 12. oktober, at analysen på 26 sider ikke tager stilling til lægers kompetencer generelt, men har haft fokus på samarbejdet mellem den rådgivende læge og den jordemoder, der tog telefonen, da Hans Petersen ringede til akuttelefonen 1813 den 1. januar 2017.