Fejl i sygehusvæsenet rammer også de ansatte

På Sjællands Universitetshospital i Roskilde har de nu lavet retningslinjer for, hvordan de skal håndtere en utilsigtet hændelse.

- Jeg begyndte at tvivle på mig selv, da jeg gav en patient den forkerte diagnose, fortæller Dan Brun Petersen, ledende overlæge på akutafdelingen på Universitetshospitalet i Køge. (Foto: Thor Malthe Andersen)

Hvert år indberetter sundhedspersonalet på sygehuse og i hjemmeplejen omkring 190.000 "utilsigtede hændelser" til Styrelsen for Patientsikkerhed.

En af dem omhandler en patient, der kommer ind på akutafdelingen hos ledende overlæge på Universitetshospitalet i Køge, Dan Brun Petersen. Patienten har ondt i maven og tegn på en infektion.

Patienten bliver lagt til observation, Dan Brun Petersen fortsætter sin vagt og tager hjem. Da han kommer på arbejde dagen efter, får han at vide, patienten er blevet opereret for et hul i mavesækken, en potentielt fatal lidelse, som han fuldstændig har overset.

- Når jeg kigger tilbage, så tænker jeg, hvorfor jeg ikke kunne se de her symptomer? Jeg har uddannet mig så længe for at kunne skelne mellem sygdomme, og det kunne jeg så ikke i denne her situation, siger han.

Når læger og sygeplejersker laver fejl, så går det ikke kun ud over patienten. Det viser et studie, som Det Regionale Netværk for Patientsikkerhed i Region Sjælland har lavet, skriver Fagbladet Sygeplejersken.

På Sjællands Universitetshospital i Roskilde har de derfor udarbejdet retningslinjer for, hvordan man skal håndtere en utilsigtet hændelse, i første omgang med en samtale med de ansatte, som har været involveret, forklarer hun:

- Næste skridt er, at man foretager en debriefing hurtigst muligt og maksimalt inden for tre hverdage. Det er også her, lederen skal vurdere om medarbejderen har brug for psykologbistand for at komme videre, siger Anita Pedersen, der står bag undersøgelsen og er risk manager på Sjællands Universitetshospital.

Problemet for ledende overlæge på Universitetshospitalet i Køge, Dan Brun Petersen, er at mandens symptomer stemte overens med både den oprindelige og den rigtige diagnose:

Jeg tænker jo, at en dygtig læge ikke laver de her fejl

Dan brun petersen, ledende overlæge, akutafdelingen, universitetshospitalet i køge

Det rammer Dan Brun Petersen hårdt, for han går på arbejde med det mål at redde eller helbrede folk. Og da han kom til at gøre det helt modsatte kom tvivlen og skuffelsen:

- Jeg stiller spørgsmålet, er jeg en dygtig læge? For jeg tænker jo, at en dygtig læge ikke laver de her fejl, siger Dan Brun Petersen.

Stressforsker: Vigtigt for at komme videre

Det er vigtigt for ansatte i sundhedsvæsenet, at man kan få snakket igennem, hvis en patient har fået forkert medicin - eller er kommet til skade på grund en af fejl på sygehuset.

Det siger stressforsker Bo Netterstrøm, som reaktion på at Sjællands Universitetshospital har indført en række retningslinjer til, når der sker en hændelse, som ikke burde være sket:

- Bare det at få vendt det og få udtrykt sin tvivl og sin måde at se det på er meget vigtig for, at man kan komme videre i den proces.

Grafen viser antallet af årlige anmeldelser af utilsigtede hændelser. Stigningen fra 2010 skyldes, at kommunerne begyndte også at indberette utilsigtede hændelser. Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, årsberetning 2016

Det bør udbredes til hele landet

Til at starte med skal Det Regionale Netværk for Patientsikkerhed i Region Sjælland diskutere, om konceptet også skal udbredes til resten af regionens hospitaler, siger risk manager Anita Pedersen:

- Når vi mødes til oktober igen, skal vi diskutere, om Sjællands Universitetshospitals retningslinjer skal udbredes regionalt, siger hun.

Ifølge formanden for Dansk Sygeplejeråd i region Sjælland, Helle Dirksen, skal der uddeles roser til ledelsen på hospitalet i Roskilde.

Hun mener, retningslinjerne bør udbredes til hele landet:

- Man skal blive ved med at have opmærksomheden på det her og gøre noget ved det på landsplan, siger Helle Dirksen.

KONTAKT REDAKTIONEN

Skriv til os på sjaelland@dr.dk. Du kan vedhæfte billeder, dokumenter eller videofiler, som du gerne vil dele med os.

Det er ikke sikkert, at DR bruger dit materiale. Det vurderer redaktionen. Når du sender materiale til os, kan DR frit offentliggøre og bruge dit indhold overalt i DR’s medier. Du vil blive krediteret.