Meningitis

DOKUMENTATION: 24 meningitis-sager, hvor sundhedspersonale har begået fejl

Mindst 24 gange siden 2000 har læger og sygeplejersker fået kritik i klagesager om meningitis.

Læger, sygeplejersker og ambulancebehandlere har mindst 24 gange siden år 2000 fået kritik i klagesager om meningitis.

Kritikken er givet i klagesager, hvor læger og andet sundhedspersonale har stillet diagnose eller behandlet en patient, der havde meningitis. Eller i sager hvor patienter havde symptomer på meningitis. Det viser en optælling, som DR har foretaget.

Det er den myndighed, der behandler klager over patienters behandling, der har udtalt kritikken. I dag kaldes myndigheden Styrelsen for Patientsikkerhed. Tidligere har myndigheden heddet Patientombuddet og Patientklagenævnet.

Herunder kan du se, hvilke fejl der er begået i de 24 sager fra 2000 til 2017.

2000

1. En 44-årig kvindelig patient har meningitis med meningokok-bakterier (smitsom meningitis). Vagtlæge får kritik for utilstrækkelig undersøgelse. Vurderer først, at rødt udslæt, hovedpine og kvalme er en allergisk reaktion.

Artiklen fortsætter under grafikken.

Tidspunkt mellem 2000 – 2007

2. Et 5 uger gammelt barn får meningitis og dør. Barnet havde feber, udslæt, var sløv og svær at kontakte. Vagtlæge vurderede, at barnet havde virusinfektion og gav panodil. Vagtlægen får kritik for utilstrækkelig undersøgelse og for ikke at have indlagt barnet.

3. Et 5 uger gammelt barn har feber og kaster op. Vagtlæge får kritik for utilstrækkelig undersøgelse, fordi han/hun ikke kom på hjemmebesøg.

4. En 5-årig pige med høj feber og ondt i nakken bliver indlagt til observation på et sundhedscenter, hvor der kun er sygeplejersker. Læge konsulterer over telefon. Læge vurderer, at pige er klar i bevidstheden og ikke nakke- og rygstiv.

Pigen udvikler petekkier (små hudblødninger). Læge vurderer over telefonen, at der er tale om en allergisk reaktion i blodkarrene. Pigen får flere petekkiker, blodansamlinger og opkastninger og dør af blodforgiftning med meningokok-bakterier. Læge får kritik for ikke at mistænke meningitis.

2001

5. En 2-årig pige får mellemøreinfektion og meningitis forårsaget af streptokokker. Praktiserende læge får kritik for utilstrækkelig undersøgelse. Patientklagenævnet lægger vægt på, at barnet havde feber, opkast og udslæt, som ikke forsvandt ved penicillinkur, og at mellemøreinfektionen gjorde det påkrævet at være opmærksom på eventuel spredning til blodbanen eller hjernehinderne.

2002

6. En 37-årig person får en proces i hjernen af en infektion og dør. Læge får kritik for at have vurderet patientens smerter i nakke og skuldre som myoser.

2004

7. Kvindelig patient bliver indlagt på grund af mistanke om væskemangel. Der bliver ikke fundet tegn på nakke- og rygstivhed, men hendes blodprøver viser tegn på bakteriel infektion.

Meningitis bliver undersøgt med rygmarvsprøve. Den viser ikke tegn på infektion, men et øget antal hvide blodlegemer. Bliver herefter udskrevet. Patienten dør af betændt byld i hjernen.

Reservelæge får kritik for ikke at iværksætte akut behandling med antibiotika og en CT-scanning. Patientklagenævnet lægger vægt på, at patienten, selvom hun var uden feber og ikke var nakke- og rygstiv, havde et forhøjet infektionstal målt både i blodet og gennem rygmarvsvæsken, var sløv og bevidsthedspåvirket, hvilket kunne være symptomer på meningitis eller en byld i hjernen.

8. Pige på fem måneder har høj feber og opkastninger og får siden hævelse ved fontanellen ved kraniet. Det viser sig efter indlæggelse, at pigen har meningitis forårsaget af pneumokokker. Hun dør.

Praktiserende læge får kritik for at indstille behandling med penicillin over telefonen uden at have set pigen igen, fordi pigen ikke længere kastede op. Penicillin kunne have standset en eventuel alvorlig bakterieinfektion, og en beslutning om at indstille behandlingen uden en undersøgelse var derfor ikke faglig korrekt

2005

9. En 47-årig kvinde har stærk hovedpine, nakkesmerter og opkastninger. Det viser sig efter indlæggelse at være blødning fra hjernehinderne. Vagtlæge får kritik for at vurdere symptomer som virus og ikke som blødning eller meningitis og for ikke at visitere patienten.

10. En pige på fem år har høj feber og nakke- og rygsmerter. Det viser sig efter indlæggelse, at hun har meningitis. Vagtlæge får kritikfor ikke at henvise barnet til klinisk undersøgelse.

Patientklagenævnet skriver i afgørelsen, at en oplysning om, at et barn kan bøje hovedet og dreje nakken skal tages med forbehold, da det ikke udelukker, at der kan være tale om alvorlig sygdom.

11. En 38-årig kvinde har høj feber, hovedpine, kulderysterlser og smerter i hele kroppen. Der bliver siden konstateret infektion med pneumokokker. Patienten dør. Læge mistænker meningitis og indlægger, men får kritik for ikke at følge med i ambulance til sygehuset.

Et medlem af Patientklagenævnet udtaler i afgørelsen:

- Det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke omgående at indgive injektion med benzylpenicillin i overensstemmelse med officiel meddelelse fra Sundhedsstyrelsen, når patienten blev indlagt på mistanke om meningitis.

2006

12. En 21 årig patient bliver vurderet til at have virus meningitis. Det viser sig ikke at være meningitis, men en hjernebyld (celebral absces). Patient dør. Sygeplejersker får kritik for dårlig journalføring.

Tidspunkt mellem 2007 og 2011

13. Voksen patient bliver indlagt. Blodprøver viser tegn på infektion. Læge mistænker blodforgiftning og sætter gang i antibiotikabehandling med Zinacef og Metronidazol. Patient dør. Læge får kritik for ikke at lokalisere udgangspunktet for infektionen ved for eksempel at ordinere rygmarvsprøve.

14. Barn med hudblødninger bliver undersøgt i lægevagtkonsultationen. Lægevagt mener, at der drejer sig om meningitis. Akut indlæggelse bliver bestilt. Lægevagt får kritik for ikke at køre med i ambulance. Læge i bagvagt får kritik for at tilråde lægevagt at vente med antibiotikabehandling.

2007

15. Et 8 måneder gammelt barn har høj feber, kaster op og ryster. Det viser sig at være en virusinfektion, og meningitis kunne ikke udelukkes. Bliver sat i antibiotikabehandling. Vagtlæge får kritik for journalføring.

16. En 4-årig dreng dør af meningitis forårsaget bakterierne pneumokokker. Læge tror, at det er feberkramper. Læge får kritik for ikke at undersøge og behandle for at afklare, om drengen havde meningitis. Nævnet vurderer, at et barn på fire år, som har feber og røde pletter over det meste af kroppen og som får universelle kramper bør undersøges og behandles for bakterieinfektion i blodet (sepsis).

17. En 4 måneder gammel pige har høj feber og smerter. Mor kontakter vagtlæge, der tilkalder ambulance. Ambulancebehandler vurderer, at det er kolik og får kritik for ikke at tage pige med. Siden bliver pigen indlagt og kommer i behandling for meningitis.

2008

18. Spædt drengebarn har høj feber og spiser dårligt. Mor tager kontakt til vagtlæge. Barnet bliver siden indlagt, hvor det viser sig, at det har meningitis. Vagtlæge får kritik for ikke at se barnet med det samme.

2011

19. En 16-årig har feber, voldsom hovedpine og udslæt. Hans mor kontakter lægevagt, og det aftales, at 16-årig skal ses i hjemmet. Tilstanden bliver værre, og der bliver arrangeret vagtlægebesøg halvanden til to timer senere. Siden bliver den 16-årige kørt på hospitalet. Lægevagten får kritik for ikke at reagere hurtigt nok og for dårlig journalføring.

20. 15-årige Mikkel Andresen har høj feber, mørke pletter på kroppen og i hovedet (ekkymoser), iskolde fødder og har det generelt dårligt. Der sker ikke noget, hvis hans mor, Tove Andresen, trykker på pletterne. Efter at have fået beskrevet Mikkel Andresens symptomer bestiller vagtlæge besøg til et par timer senere.

Mikkel Andresen dør af meningitis, inden vagtlægen kommer frem. Vagtlæge får kritik for ikke at mistænke ekkymoser som tegn på blodforgiftning og for ikke at indlægge drengen med direkte udrykning.

19. 15-årig patient mistænkes for at have viral eller bakterial meningitis. Sygehus får kritik for ikke at give den rette medicin og for ikke straks at sende rygmarvsprøve til dyrkning.

20. Kvinde får slem hovedpine, kaster op og får prikken under fødderne og fremstår ikke klar. Far tror, at det er meningitis.

Vagtlæge spørger, om der er nakkestivhed. Det mener faren ikke, men datteren har meget ondt i panden og om i nakken og fremstår ikke klar. Datteren har ikke udslæt. Vagtlæge vurderer ikke, at patient er meningial og beder patienten gå til lægen og få målt infektionstal, når lægen åbner.

Det viser sig, at patienten har meningitis. Vagtlæge får kritik for ved mistanke om en alvorlig infektion ikke at foranstalte et hastebesøg fra afdelingen eller at ringe 112.

21. 16-årig dreng har høj feber, hovedpine og udslæt. Bliver først tilset efter tre timer. På det tidspunkt bliver der rekvireret ambulancekørsel med det samme på grund af mistanke om meningitis. Lægevagt får kritik for ikke øjeblikkeligt at besøge hjemmet og for mangelfuld journalføring.

2016

22. 16-årige Mathias Baadsgaard Lund dør af smitsom meningitis. I sagen får Herlev Hospital kritik af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Hospitalet får kritik for ikke at mistænke meningitis som diagnose og for ikke at behandle med antibiotika tidligt nok.

Sådan gjorde vi

Optællingen bygger på gennemgang af følgende kilder:

  • Klagesager med kritik fra Patientombuddet/Patientklagenævnet fundet ved at søge på meningitis, meningokok og meningit i søgefeltet på hjemmesiden for Styrelsen for Patientsikkerhed.

  • Klagesager med kritik i Patientklagenævnet rapport “Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Klager i forbindelse med meningitis 2000 - 2007”, hvor klager over diagnostik og behandling af meningitis hos børn og voksne bliver gennemgået.

  • Klagesager med kritik omtalt i Patientombuddets læringsrapportfra 2011:

  • Klagesag med kritik omtalt i Patientombuddets årsberetning 2013.

  • Tre klagesager med kritik, DR har fået ved aktindsigt hos Styrelsen for Patientsikkerhed.

  • Klagesag med kritik udleveret til DR af forældrene til Mathias Baadsgaard-Lund, der døde af meningitis i 2016.

Facebook
Twitter