Eksperter: Børneafdeling dækker over fejl op til 16-årige Mathias’ dødsfald

- Jeg er flov på lægestandens vegne, siger ekspert om Herlev Hospitals rolle i sag om meningitis-dødsfald.

Herlev Hospital i København har ikke lært af de fejl, der skete op til, at en 16-årig dreng døde af smitsom meningitis. I stedet har hospitalet forsøgt at bortforklare og skjule, at der er sket fejl.

Sådan lyder det fra to lægefaglige og en juridisk ekspert, som DR har bedt om at vurdere forløbet efter teenagerens død i januar 2016.

- Man prøver faktisk at bortforklare tingene og negligere, at der er sket noget forkert. Man prøver at dække over, hvad der virkelig er sket, siger Carsten Schade, der er speciallæge og lektor i infektionssygdomme ved Aarhus Universitet.

- Man stiller sig selv i et bedre lys. Og det får umiskendeligt karakter af, at man dækker over fejl, man har begået, siger Kent Kristensen, der er lektor i sundhedsjura ved Syddansk Universitet.

Sendt hjem fra hospitalet

I april fortalte DR, hvordan den 16-årige dreng, Mathias Baadsgaard-Lund, blev alvorligt fejlbehandlet på børne- og ungeafdelingen på Herlev Hospital i København for halvandet år siden.

Styrelsen for Patientsikkerhed afgjorde et år efter dødsfaldet, at Mathias Baadsgaard-Lund havde tegn på meningitis, da han ankom med ambulance til børne- og ungeafdelingen. Og at personalet burde have opstartet antibiotikabehandling mod meningitis, inden der var svar på den 16-åriges blodprøver.

  • DOKUMENTATION Fra Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling.
  • DOKUMENTATION Fra Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling.
  • DOKUMENTATION Fra Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling.
  • DOKUMENTATION Fra Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling.
1 / 4

I stedet blev Mathias Baadsgaard-Lund sendt hjem af en yngre læge. Blandt andet derfor gik der fem timer fra den 16-åriges mor ringer 112, og indtil drengen kom i behandling med antibiotika. Da var hans liv ikke til at redde, og han døde samme dag.

Artiklen fortsætter under grafikken.

Ikke trygge

Efter Mathias Baadsgaard-Lunds død har hans forældre ønsket at få afklaret, hvad der skete i timerne op til deres søns dødsfald. Samtidig kæmper de for, at sundhedsvæsnet skal lære af de fejl, der blev begået.

- Vi har været smerteligt bevidst om fra starten om, at Mathias får vi aldrig tilbage. Men vi skal prøve at sørge for, at der ikke er andre, der kommer ud for det, vi har været ude for, siger Niels Boje Lund, far til Mathias Baadsgaard-Lund.

Men forældrene har været igennem et forløb, hvor de har oplevet, at Herlev Hospital ikke vil erkende deres fejl i behandlingen af deres søn og ikke gør tilstrækkeligt for at lære af fejlene.

- Det er vi stadig ikke trygge ved, at det ikke kan ske igen, siger Niels Boje Lund.

Placeret på børnestole

Forældrenes mistillid til lægerne på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling bliver optrappet på et dialogmøde på Rigshospitalet en måned efter, at de har mistet deres søn.

Med på det halvanden time lange møde er fire læger. To fra børne- og ungeafdelingen på Herlev Hospital og to læger fra Rigshospitalet, som Mathias Baadsgaard-Lund bliver overflyttet til, lige inden han dør.

Mødet foregår ifølge forældrene på børneafdelingen i et mindre lokale, der er indrettet til børn. Derfor bliver de nødt til at sidde på børnestole ved lave børneborde.

Åben over for fejl

Et dialogmøde på et hospital har blandt andet til formål at genoprette den tillid, som de pårørende muligvis har mistet til sundhedsvæsnet. Det forklarer Lars Bjerrum, der er professor i almen medicin ved Københavns Universitet.

- Dialogmødet skal foregå i en åben og ærlig atmosfære, hvor man forstår den bekymring som forældrene har. Og man viser empati, siger han og uddyber:

- Formålet med dialogsamtalen er ikke, at man skal forsvare, hvad man har gjort. Nej, man skal være åben over for det man har gjort. Og også være åben overfor, at man har begået en fejl. Det kan vi alle sammen komme til, selv læger.

Flov på lægestandens vegne

Forældrene har lavet en lydoptagelse af dialogmødet, som de har givet DR. DR har herefter bedt de to lægefaglige eksperter og den sundhedsjuridiske ekspert om at gennemgå, hvad der bliver sagt på mødet.

Eksperterne vurderer, at lægerne fra Herlev Hospital på mødet giver et billede af, at der ikke blev begået alvorlige fejl, og at de dermed ikke giver det fulde, sande billede, som forældrene efterspørger.

- De er ikke klar til at erkende, at de kunne have gjort tingene bedre. Og de er slet ikke klar til at beklage, at tingene burde have været gjort på en anden måde, siger professor Lars Bjerrum.

- Jeg kan ikke forstå, at man ikke siger til forældrene: Vi har fejlvurderet, og vi har begået en klar fejl. Jeg er lidt flov på lægestandens vegne over det dialogmøde, siger speciallæge Carsten Schade.

Klokken lort om natten

Når eksperterne lytter til optagelsen af dialogmødet, bemærker de tonen hos flere af lægerne.

På mødet fortæller Mathias Baadsgaard-Lunds mor, Trine Baadsgaard, at hun ikke følte sig hørt, da hun kom ind på Herlev Hospital med sin dødssyge dreng, som hun mente var syg af meningitis.

Men det afviser den yngre læge, der tog imod Mathias Baadsgaard-Lund på Herlev Hospital. På mødet siger hun:

- Jeg er rigtig ked af, at du ikke føler dig hørt, for jeg synes altid, at jeg tager mine patienter og deres forældre enormt seriøst - selv klokken lort om natten osv.

- Jeg undrer mig over, at man kan finde på at sige sådan til nogle forældre, som har mistet deres søn. Det er meget upassende. Og det er en arrogant og afstandtagende måde, siger professor Lars Bjerrum.

En "fin dreng"

Forældrene beder på dialogmødet gentagne gange om et svar på, hvorfor deres søn ikke med det samme bliver sat i antibiotikabehandling på mistanke om meningitis.

Til det forklarer den yngre læge på mødet, at hun altid starter med at mistænke den værst mulige sygdom, når en ny patient kommer ind på afdelingen. Men at hun i Mathias Baadsgaard-Lund ser en ”fin dreng”, da han ankommer.

- Så det må I ikke tro: at vi ikke tænker de farligste ting først, for det gør vi, siger hun til forældrene og fortsætter:

- Så derfra og til at han ikke rigtig opfylder nogle af de der kriterier, så tager jeg nogle blodprøver, men ser egentlig en rigtig fin dreng.

Forkert udtryk

Eksperterne har sammenholdt optagelserne af dialogmødet med de oplysninger, der står i Mathias Baadsgaard-Lunds journaler og hans mors beskrivelse af sygdomsforløbet.

Heraf fremgår det, at den 16-årige, da han kom på hospitalet, havde haft høj feber, kastet op, havde hovedpine og petekkier over hele kroppen, som er blødninger i huden.

På baggrund af det vurderer eksperterne, at det er forkert at beskrive Mathias Baadsgaard-Lund som en fin dreng.

- Jeg synes ikke, at det er det rigtige udtryk at bruge. En fin dreng er en rask dreng, som ikke har hovedpine og ikke har kvalme og ikke har opkastninger. Og det kan man bestemt ikke sige var tilfældet med den her dreng, siger Lars Bjerrum.

- Det er ikke det, jeg ville kalde en fin dreng. Jeg ville aldrig sige, at I har en fin dreng med petekkier over det hele, siger Carsten Schade.

Flere symptomer end petekkier

På dialogmødet forklarer den yngre læge også, at det eneste symptom, som Mathias Baadsgaard-Lund havde på meningitis, var petekkier.

Men eksperterne anfægter både ud fra journalen og morens forklaring, at petekkier var det eneste symptom på meningitis.

- Hovedpine og opkast kan også være et symptom på meningitis, siger Carsten Schade og tilføjer:

- Så enten er det uvidenhed, eller også er man inkompetent, eller også giver man bevidst ikke rigtige oplysninger og prøver at dække over, hvad der virkelig er sket, og hvad der havde været det rigtige at gøre.

- Forsøger at dække over yngre læge

På dialogmødet gentager lægerne, at Mathias Baadsgaard-Lund virker upåvirket, og en overlæge fra Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling siger, at hun ville have gjort som den yngre læge. Altså vente med at give Mathias Baadsgaard-Lund antiobiotika-behandling, indtil der var svar på blodprøverne.

- Så vil jeg også have taget en masse blodprøver og ventet på dem, siger hun.

Også den udmelding undrer eksperterne.

- I og med at man retrospektivt må sige, at der er sket en fejl, så skal man jo ikke sige, at man ville gøre det samme. Så vil det jo sige, at så kunne det samme ske igen, siger Carsten Schade.

- Jeg kan ikke tage det som et udtryk for andet, end at overlægen forsøger at dække over og forsvare den yngre læge, siger Lars Bjerrum.

Mistillid til sundhedsvæsnet

Mathias Baadsgaard-Lunds forældre forlod dialogmødet med en tvivl om, hvorvidt Herlev Hospital ville gøre noget seriøst for at lære af fejlene i deres søn sag.

Eksperterne har samme indtryk af dialogmødet og finder det bekymrende.

- Jeg er da bekymret for, når forældre går fra et dialogmøde med en frygt for, at det her kan ske igen. Fordi det skaber en manglende tillid til sundhedsvæsenet. Og det er bekymrende på lægernes og sundhedsvæsenets vegne, hvis der ikke er tillid, siger Lars Bjerrum.

Et fejlskøn

På Herlev Hospital forklarer vicedirektør, Jan Toftholm, er der var en grund til, at lægerne ikke på dialogmødet direkte siger til forældrene, at der var fejl i behandlingen.

- Vi skal være sikre på, om der er begået en fejl, og hvad fejlen så er, før kan sige, om der er begået en fejl. Så det er sådan set også for at være omhyggelige og grundige og behandle det med den omhu, som sådan en trist situation kræver, siger han til DR.

Hvornår bliver I klar over, at der er tale om et fejlskøn?

- I sundhedsvæsnet kan man sige, at man bliver klar over, at der er et fejlskøn på det tidspunkt, hvor det man tænkte, at man skulle behandle, ikke var det, man skulle behandle. Så på det tidspunkt, hvor vi finder ud af, at sygdommen er noget andet, så ved vi, at det er begået fejlskøn, siger Jan Toftholm.

Hvorfor fortæller I så ikke det til forældrene på dialogmødet en måned efter dødsfaldet?

- Jamen, jeg ved ikke, hvad der ikke er blevet fortalt til forældrene.

Version fra sygeplejerske

Efter dialogmødet i februar 2016 søger forældrene aktindsigt i alle de dokumenter, der vedrører deres søns behandling og død. Men det viser sig, at der er et dokument, de ikke har får udleveret.

Det finder de ud af, fordi de kontakter sygeplejersken, der fulgte Mathias Baadsgaard-Lund den nat, han kom ind på børne- og ungeafdelingen. DR har fået lov af forældrene til at anvende redegørelsen.

I sin redegørelse skriver sygeplejersken, at hun den nat, Mathias Baadsgaard-Lund bliver indlagt, ser de symptomer hos drengen, der også er omtalt i journalen: hovedpine, opkast og hudblødninger - de såkaldte petekkier.

Samtidig beskriver hun, at den yngre, ansvarlige læge om natten mener, at drengen er syg af en mindre farlig sygdom. Det stiller sygeplejersken ifølge hendes egen redegørelse spørgsmål ved:

- Jeg spørger, om hun er helt sikker, da jeg forventede hun ville bede om klargøring af lumbalpunktur, skriver hun i sin redegørelse.

En lumpalpunktur er en rygmarvsprøve, der kan vise, om Mathias Baadsgaard-Lund er syg af meningitis.

Opkast på afdelingen

Professor Lars Bjerrum vurderer, at det understreger, at der er forskel på det, som lægerne oplyser på dialogmødet, og det som står i journalen, og som både moren og sygeplejersken siger, at de oplevede.

- Han havde kvalme, opkast, hovedpine. Det er tydeligt, at det er det, som er deres oplevelse, siger han.

Senere i sin redegørelse beskriver sygeplejersken, hvordan den yngre læge på børne- og ungeafdelingen holder en brækpose, mens Mathias Baadsgaard-Lund kaster kraftigt op, kort før han sammen med sin mor bliver sendt hjem fra hospitalet.

Den info er vigtig, fastslår Lars Bjerrum, fordi det understreger, at Mathias Baadsgaard-Lund havde flere symptomer på smitsom meningitis end petekkier.

- Det er jo et tegn på, at hjernen er påvirket og er et alvorligt symptom, som til sammen med de andre ting gør, at man skal mistænke meningitis, siger han.

Dygtigste akutmediciner

Selvom både journalen, moren og sygeplejersken taler imod, at petekkier var det eneste symptom, som Mathias Baadsgaard-Lund havde på meningitis, bakker vicedirektør på Herlev Hospital, Jan Toftlund, op om lægernes udlægning på dialogmødet.

- Hvis vores læger, der har deltaget i dialogmødet, har sagt det, er jeg sikker på, at det er rigtigt.

Så du betvivler altså, at han kastede op herinde i modtagelsen?

- Nej, jeg betvivler ikke noget, fordi at jeg tænker, at det her et dybt tragisk. Jeg ved, at den læge, der har deltaget i dialogmødet, er en af vores dygtigste akutmedicinere og har speciale inden for akutmedicin i pædiatri, så jeg har ikke rigtigt nogen grund til at betvivle, at det var det, der var symptombilledet.

- Men vi prøver ikke at bortforklare noget. Vi har kun en interesse, og det er at blive endnu klogere på, hvordan vi behandler unge mennesker, der kommer med lignende symptomer, siger Jan Toftlund.

Børneafdeling under tilsyn

Eksperterne mener, at Herlev hospital ikke har lært det de burde efter Mathias Baadsgaard Lunds død.

- Men hvis man ikke erkender det, så kommer man ikke videre, siger Lars Bjerrum.

Styrelsen for Patientsikkerhed mener heller ikke, at Herlev Hospital har lært nok af sine fejl i sagen, selvom hospitalet har oprettet fem læringspunkter. De er ikke tilstrækkelige, siger tilsynschef i styrelsen, Anette Petri.

- Ud fra det, jeg har set indtil videre, kan jeg sige, at vi ikke er i mål endnu. Vi mangler stadigvæk at blive betryggede i, at man fremadrettet sætter rettidigt ind, når patienter kommer med de symptomer, vi har set i dette konkrete tilfælde, siger hun.

Styrelsen har nu oprettet en tilsynssag med Herlev Hospitals børneafdeling, fordi de er i tvivl om, hvorvidt hospitalet er i stand til at behandle patienter med symptomer med smitsom meningitis.

- I de her sager skal tingene frem i lyset. Det er den eneste måde, at man kan lære af det. Det kan betyde liv og død for patienten, siger Anette Petri.

Facebook
Twitter