Eksperter: Nye tal for alvorlige fejl hos 1813 kalder på dybdegående undersøgelse

Region Hovedstadens akuttjeneste havde sidste år dobbelt så mange indberetninger om alvorlige fejl end de øvrige regioner til sammen - eksperter peger på, at der kan være stor forskel på, hvordan tallene indrapporteres.

I 2016 var der 43 såkaldte alvorlige eller dødelige utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden. (Foto: Jens nøRgaard Larsen © Scanpix)

Der indberettes langt flere alvorlige fejl for Akuttelefonen 1813 i Region Hovedstaden end for de øvrige regioners lægevagter.

Sidste år blev der for Akuttelefon 1813 indberettet 43 alvorlige fejl i forbindelse med sager, hvor patienten enten er død eller er kommet alvorligt til skade. Det samlede tal for de øvrige fire regioners lægevagter var 21.

Det viser tal for alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser, som DR Nyheder har fået aktindsigt i fra Styrelsen for Patientsikkerhed og Region Hovedstaden.

Ifølge professor ved Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet Frede Olesen bør sagen undersøges til bunds.

- De her tal kalder i alvorlig grad på dybdegående analyse for at finde ud af, om der er et problem, og hvad det problem kan skyldes, siger Frede Olesen.

Professoren understreger også, at man skal være meget varsom med at tolke på tallene.

- Der kan være stor forskel på, hvordan man indberetter i regionerne, siger han.

De nye tal, der er hentet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som autoriserede sundhedspersoner har pligt til at indrapportere såkaldte utilsigtede hændelser til, viser, at der indberettes langt flere alvorlige fejl for 1813 i Region Hovedstaden end for de andre regioners lægevagter. Også når man tager højde for regionernes størrelse.

De 43 indberettede alvorlige eller dødelige utilsigtede hændelser for Akuttelefonen 1813 svarer til to tredjedele af det samlede antal indberetninger for landets akuttjenester sidste år, mens knap en tredjedel af befolkningen - 1,8 millioner - bor i Region Hovedstaden.

I 2015 blev der indberettet 57 alvorlige eller dødelige utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden, mens det samlede tal for de øvrige regioner var 21.

- Det kan man både tage som udtryk for, at der er flere problemer i Region Hovedstaden, men det kan også skyldes forskellig indberetningspraksis. Vi ved ikke, hvilken tolkning der er korrekt, siger Frede Olesen.

'Tankevækkende forskel'

Også Kjeld Møller Pedersen, der er professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, peger på, at der kan være stor forskel på indberetningspraksissen i regionerne, og at tallene derfor skal omgås med varsomhed.

- Når det er sagt, så er der en betydelig og tankevækkende forskel på 1813 i Region Hovedstaden og vagtlægeordningerne i resten af landet, siger han.

- Man må ind bag tallene og få dem gennemanalyseret. Når der er tale om alvorlige utilsigtede hændelser, så bliver vi nødt til at se på, om vi kan lære noget af det, og om noget skal laves om.

En alvorlig eller dødelig utilsigtet hændelse betyder, at en patient er død eller kommet alvorligt til skade i forbindelse med en fejl. Det er dog ikke nødvendigvis fejlen, der er direkte skyld i, at patienten er død eller er kommet alvorligt til skade.

En af de danskere, der indgår i tabellen og har mærket konsekvensen af en såkaldt dødelig utilsigtet hændelse, er 57-årige Palle Madsen fra Jægerspris i Nordsjælland.

'Du skal tage nogle Panodiler'

16. februar 2015 ringer hans nu afdøde samleverske Lone Serwin, 51, til Region Hovedstadens akuttelefon 1813 med smerter i lungerne.

Hun har været ude at løbe tidligere på dagen, og i den tre minutter lange telefonsamtale med sygeplejersken hos 1813 oplyser Lone Serwin fem gange, at det gør ondt i hendes lunger, når hun trækker vejret.

Lone Serwin var et aktivt friluftsmenneske, der dyrkede hundesporten agility og stod på ski. Akuttelefonen 1813 fik kritik i sagen om hendes død.

- Jeg synes, du skal tage nogle Panodiler og Ipren. Og så må du ned til egen læge i morgen tidlig, fordi du kommer til at sidde i så lang ventetid på Hillerød (hospital, red.), lyder rådet fra sygeplejersken hos 1813.

Det fremgår af udskriften fra Lone Serwins opkald til 1813.

Lone Serwins fortæller, at hun er nervøs for sit helbred, men sygeplejersken gentager, at der er lang ventetid på akutafdelingen, og at Lone bør tage nogle smertestillende piller.

Kort efter går parret i seng, og da Palle Madsen vågner næste morgen, ligger Lone Serwin død ved hans side.

- Hun er helt kold og helt stiv, og jeg kan godt se at den er helt gal, fortæller Palle Madsen.

Han forsøger forgæves at genoplive kæresten, men det er for sent. Hun dør af akut hjertestop, men den præcise dødsårsag kendes ikke.

I dag er Palle Madsens tillid til hovedstadens akuttjeneste meget lille, og han ville ønske, at han var taget direkte på skadestuen med Lone Serwin i stedet for at lytte til rådet fra 1813.

- Hun kunne nok have været her i dag, hvis vi var kommet af sted på hospitalet. Så havde vi haft en chance, mener Palle Madsen.

Palle Madsen viser et billede på sin mobiltelefon af Lone Serwin fra en skiferie, de sammen var på. Hun blev 51 år. (© (c) DR)

Lone Serwins sag er indberettet som en af de utilsigtede hændelser i 2015, og Styrelsen for Patientsikkerhed har udtalt kritik af Akuttelefonen 1813 for at have handlet under faglig standard i behandlingen af den nu afdøde kvinde. Styrelsen mener blandt andet, at sygeplejersken hos 1813 burde have mistænkt en blodprop i hjertet og lungerne og spurgt yderligere ind til symptomerne.

Region Hovedstadens akuttjeneste har været meget udskældt, fordi den i 2014 indsatte specialuddannede sygeplejersker til at passe akuttelefonerne, hvor det tidligere var speciallæger i almen medicin.

Professor Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet er forsigtig med at komme med mulige forklaringer på det markant højere antal indberettede alvorlige eller dødelige utilsigtede fejl i Region Hovedstaden, men peger på, at bemandingen hos 1813 adskiller sig fra bemandingen i de øvrige regioner, og at det bør undersøges, om det kan have en betydning i forhold til antallet af utilsigtede hændelser.

- Hvem tager telefonen, er det en almen praktiserende læge eller en anden sundhedsprofessionel, for eksempel en sygeplejerske. Og hvis det ikke er en læge, hvor hurtigt visiterer man så videre til en speciallæge i almen medicin. Det har været diskussionen i Region Hovedstaden, fordi de læger, som sygeplejerskerne kan henvise til, jo langt fra altid er speciallæger i almen medicin, siger Kjeld Møller Pedersen.

'Ingen kommentarer'

Region Hovedstaden har ikke ønsket at kommentere de nye tal for utilsigtede hændelser. Regionen fremhæver dog, ligesom den har gjort tidligere, at 'antallet af utilsigtede hændelser ikke siger noget om kvalitet', og at man ikke kan sammenligne tallene for de enkelte regioner, fordi der er forskel på Akuttelefonen 1813 og akuttjenesterne i de øvrige fire regioner.

Formand for Sundhedsudvalget i Region Hovedstaden Karin Friis Bach (RV). (© Tine Harden)

Karin Friis Bach (RV), der er formand for Sundhedsudvalget i Region Hovedstaden, mener, at det er et stort fokus på indberetning af fejl, der betyder, at Region Hovedstaden markerer sig med markant flere utilsigtede hændelser end de øvrige regioner.

- Jeg kan godt se, der er en stor forskel, men det er ikke noget, der bekymrer mig voldsomt. Det kan måske lyde underligt, men vi har jo i Region Hovedstaden i lang tid haft fokus på at indarbejde en kultur, hvor vi indberetter hver eneste gang, vi har en mistanke om fejl for netop at lære hele tiden. Så det undrer mig ikke, at vi ser mange flere indberetninger i Region Hovedstaden end andre steder, siger hun til DR Nyheder og tilføjer:

- Det betyder ikke, at vi ikke skal have fokus på kvaliteten af arbejdet, men det skal gøres på andre måder end ved at se på tallene for utilsigtede hændelser, og det gør vi også.

Sådan her er lægevagter og 1813 organiseret rundt i landet:

Facebook
Twitter