Hjemmeplejen fejldoserede gigtpiller: Birthe blev lagt i koma efter overdosis

Trods gentagne advarsler sker der hvert år fejlmedicinering med Methotrexat, som får alvorlige konsekvenser.

Birthe Nielsen fik septisk chok og blev lagt i koma, efter hun ved en fejl havde fået gigtmedicin dagligt i stedet for ugentligt. (© PRIVATFOTO)

For to år siden blev Birthe Nielsen livstruende forgiftet, da hjemmeplejen ved en fejl gav hende en overdosis af gigtmedicinen Methotrexat.

Præparatet står på myndighedernes liste over de lægemidler, sundhedsansatte skal være særligt forsigtige med, da de kan forvolde stor skade eller koste patienter livet, hvis de bliver givet forkert.

Medarbejdere fra hjemmeplejen opdagede, at medicinen var blevet fejldoseret, men informerede hverken Birthe Nielsens læge eller de pårørende om fejlen. Fem dage senere blev hun indlagt på hospitalet og lagt i koma.

Den nu 69-årige kvinde er fortsat mærket af sagen, og hendes familie bruger store mængder tid på at sikre, at hun får den pleje, hun har brug for, fortæller hendes søn, Torben Nielsen.

- Jeg er stadig frustreret, da det her kunne have været undgået, siger han.

Birthe Nielsen er svækket efter en rygoperation, men hendes søn udtaler sig om sagen med hendes accept, ligesom familien har delt akterne fra Birthe Nielsens sag med DR Nyheder. (© DR Nyheder)

Fejlene gentager sig

Methotrexat skal som udgangspunkt gives én gang om ugen, når det bliver brugt til behandling af gigt. En klassisk fejl er, at patienterne i stedet får medicinen dagligt.

Der er ikke et samlet overblik, over hvor mange fejl der sker med lægemidlet, men et udtræk fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase viser, at fem personer fra 2013 til 2017 døde som følge af fejlmedicinering med Methotrexat.

Læger vurderer dog over for DR Nyheder, at der er et mørketal, fordi ikke alle hændelser bliver indberettet.

I år har der også været mindst ét dødsfald efter fejlmedicinering med Methotrexat. En 90-årig kvinde fra Hørsholm i Nordsjælland døde i februar, efter en medarbejder på hendes plejehjem havde fejldoseret hendes gigtmedicin. På ti dage skulle hun have seks tabletter, men hun fik i stedet 60.

Derudover bliver en ældre kvindes død netop nu efterforsket af politiet, da det mistænkes, at hun døde af medicinforgiftning. Ifølge kvindens familie blev hun indlagt og behandlet for forgiftning, efter hun havde fået Methotrexat af hjemmeplejen dagligt.

Hvad er Methotrexat?

  • Methotrexat er en cellegift, som bruges til behandling af psoriasis og gigtlidelser. Lægemidlet anvendes også i højere doser til behandling af nogle kræftsygdomme.
  • Lægemidlet betragtes som effektivt og sikkert – når det bliver håndteret korrekt.
  • Overmedicinering med Methotrexat har ført til nyresvigt, alvorlige infektioner, påvirkning af lever og knoglemarv, blødninger, blodforgiftning og dødsfald.
  • I 2016 var der 27.801 patienter, som indløste en recept på Methotrexat på et apotek. Tallet inkluderer ikke de patienter, som blev behandlet med Methotrexat på sygehuse.

Livstruende forgiftet

Det er uklart, præcis hvor lang tid Torben Nielsens mor fik for meget Methotrexat. Men en intern undersøgelse har vist, at to ansatte på et tidspunkt opdagede, at der var hældt for mange tabletter op.

Selvom fejlen blev opdaget – og selvom Birthe Nielsen viste tegn på forgiftning – blev hverken hjemmeplejeledelsen, hendes læge eller familie kontaktet.

Torben Nielsen understreger, at de hjemmehjælpere, som tager sig af hans mor, generelt er omsorgsfulde og ansvarsbevidste. Men den dag var der et ansvar, som ikke blev løftet.

- For mig ville det være helt almindelig adfærd at tage fat i lægen eller sygehuset og sige, at der var begået en fejl. Det kan jo ske, når man har med mennesker at gøre, men i stedet skulle det nå helt derud, hvor min mor var livstruende forgiftet, siger han.

Styrelsen kan oplyse, at ved overdosering af Methotrexat ses symptomer i form af lav blodprocent og infektioner. Såfremt der sker overdosering, bør der straks tages kontakt til en læge.

Afgørelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed i Birthe Nielsens sag

Blev lagt i koma

I dagene efter fejlmedicineringen blev Birthe Nielsen bleg, konfus og virkede bedøvet. Hendes blodprocent var lav, hun havde smertefulde sår i munden, og det var ikke muligt at måle hendes infektionstal, fordi det var så forhøjet.

Mistanken faldt på blodmangel og blodforgiftning fra et inficeret sår på ydersiden af hendes ene fod, og Birthe Nielsen blev indlagt på hospitalet.

Her noterede lægen i hendes journal, at såret på foden ganske vist var inficeret og så dybt, at "man nærmest har det indtryk, at der er kig til knoglen".

Men værre var, at blodprøver viste et unormalt lavt antal hvide blodlegemer. Hendes krop var så akut påvirket af overdosen og de medfølgende infektioner, at hun blev flyttet til intensivafdelingen og lagt i koma.

Har du oplevet fejl med Methotrexat?

Er du eller en af dine pårørende blevet fejlmedicineret med Methotrexat? Så hører vi meget gerne fra dig. Du kan sende en e-mail til liqu@dr.dk

En lang tur over Atlanterhavet

Familien blev tilkaldt, med besked om at det ikke var sikkert, hun ville overleve natten.

- Havde bivirkningerne fortsat, var hun død nu, står der i en lægevurdering, som indgik i den efterfølgende erstatningssag mod Gribskov Kommune.

Torben Nielsen boede på daværende tidspunkt i USA og satte med det samme kurs mod Danmark.

- Jeg fløj hele natten over Atlanterhavet. Det var nogle meget lange timer, og da jeg mellemlandede i Schweiz, turde jeg næsten ikke at ringe hjem for at høre, om hun stadig var i live, siger han.

Da han nåede frem til hospitalet, var hans mor lige kommet ud af respirator.

- Hun var chokeret, for det sidste, hun kunne huske, var, at hun var på sygehuset for at få tilset nogle sår, og da hun vågnede op, havde hun været intuberet, ligget i respirator og haft septisk chok.

Methotrexat markedsføres under forskellige navne. (© DR Nyheder)

Birthe Nielsen lå på intensiv i mere end to uger efter forgiftningen og var efterfølgende gennem et langt genoptræningsforløb. En gennemgang af hendes medicin har vist, at hun fik mindst 17 tabletter Methotrexat for meget.

Efter forgiftningen blev hun angst for at tage medicin, og hjemmesygeplejen lavede en særlig indsats for at gøre hende tryg.

- Hun er dog stadig meget opmærksom på, hvordan hendes piller ser ud, og om der er nogen af de gule Methotrexat imellem. Det kommer aldrig til at slippe hende, siger Torben Nielsen.

Han er heller ikke selv tryg ved den måde, morens medicin bliver håndteret på.

- Der skal sættes kontrolmekanismer op, så det ikke er den enkelte medarbejders dagsform, der afgør, om det går godt eller skidt. For det er klart, at den enkelte medarbejder ikke altid kan være hundrede procent skarp, siger han.

Det er styrelsens vurdering, at Birthe Nielsen ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med doseringen, idet der skete en overdosering af Methotrexat, herunder at der skete dosering på forkerte dage. Styrelsen har videre lagt vægt på, at man burde have kontaktet en læge, da det blev konstateret, at der var sket en overdosering.

Afgørelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed i Birthe Nielsens sag

Laminerede advarselskort

Birthe Nielsens familie har klaget til sundhedsmyndighederne og fået medhold i, at der blev begået alvorlige fejl, ligesom Gribskov Kommune er blevet pålagt at betale erstatning.

Som konsekvens af sagen ligger der i dag laminerede advarselskort ved medicinen i hjemmet hos de borgere, der får Methotrexat, fortæller Birgitte Rosenquist, der siden 1. maj i år har været centerleder for hjemmesygeplejen.

- Kortene gør de ansatte opmærksomme på, at borgerne får et risikosituationslægemiddel, ligesom der er information om symptomer på overmedicinering. Der står også, hvordan medarbejderne skal handle, hvis de får mistanke om overmedicinering, siger hun.

Derudover er vejledningen til medicinskemaer blevet præciseret, og på fredag starter et undervisningsforløb for alle ansatte om håndtering af medicin, herunder Methotrexat.

Dengang Birthe Nielsen blev forgiftet, var det et privat firma, der stod for hjemmesygeplejen i Gribskov. Nu løses alle sygeplejefaglige opgaver af kommunen selv, og Birgitte Rosenquist forsikrer, at der er stramme procedurer for at undgå lignende sager.

- Det er i dag kun sygeplejersker, der dispenserer medicin. Det er desuden kun sygeplejersker og sosu-assistenter, som administrerer medicinen, og når de gør det, kontrollerer de, at doseringen ser korrekt ud.