Manglende korrektur årsag til dødelig anbefaling af Panodil Junior

Medicinalfirma har udgivet håndbog, der ved en fejl anbefaler dødelig Panodil-dosis til børn.

2.000 eksemplarer af denne håndbog til forældre om børn og smertelindring er sendt ud i landet. Medicinalfirmaet GSK tilbagekalder håndbogen og advarer mod at følge dens anbefalinger om medicindosis til børn, der ved en fejl er seks gange for høj. (© GSK Danmark)

Medicinalfirmaet  Glaxo Smith Kline (GSK) har tilbagekaldt en håndbog om Panodil Junior, der ved en fejl anbefaler en dødelig dosis. Håndbogen har været tilgængelig på landets apoteker og uddelt til sundhedsplejersker.

På side 21 i håndbogen 'De første 6 år - en guide til forældre om feber og smerte' står, at børn kan tage 120 milliliter af det smertestillende middel Panodil Junior Mikstur, hvilket er en seksdobling af den rigtige dosis.

- Det er en meget alvorlig fejl. En af dem, der ikke må ske, siger kommunikationschef i GSK Danmark, Henrik Kastoft, og understreger, at man under ingen omstændigheder må følge den fejlagtige anbefaling.

Et 1-tal for meget

Håndbogen har været til godkendelse to gange, hvorefter en grafiker har sat den op. I processen skulle grafikeren slette en kolonne og kom ved en fejl til at sætte et 1-tal ind foran den anbefalede dosis på 20 milliliter.

Derefter var det meningen, at håndbogen skulle læses igennem en tredje gang.

- Og det er ikke sket. Det er en menneskelig fejl, siger Henrik Kastoft, der beklager.

Dosis kan være dødelig

GSK har trykt 40.000 eksemplarer af håndbogen, hvoraf 2.000 siden 1. juni har været tilgængelige på alle landets apoteker samt hos visse sundhedsplejersker.

Panodil Junior Mikstus er flydende og indtages på en ske. Den godkendte dosis til børn med en kropsvægt under 40 kilo er 20 milliliter.

Efter fejlen blev opdaget af en ansat hos medicinalfirmaet ved 13-tiden i dag, har GSK rådført sig med Sundhedsstyrelsen samt med Giftlinjen på Bispebjerg Hospital, der bekræftede medicinalfirmaet i deres ”bange anelser.”

- 120 milliliter er en overdosis, der kan give leverskade og som potentielt set er dødelig, siger Henrik Kastoft.

2.000 håndbøger tilbagekaldes

Nu vil GSK sørge for, at alle 2.000 eksemplarer af håndbogen kommer tilbage, så de sammen med de 38.000, der heldigvis ikke nåede at komme ud, kan blive destrueret. Lægemiddelkonsulenter vil nu tage rundt til apoteker i hele landet og samle håndbøgerne ind.

Hvis der er forældre, der allerede har nået at få et eksemplar med hjem, skal de gå ned og aflevere det på nærmeste apotek.

- De skal helst ikke smide håndbogen ud, for vi vil gerne være sikre på, at vi har fået alle 2.000 eksemplarer tilbage, siger GSK Danmarks kommunikationschef, Henrik Kastoft.