OVERBLIK 10 års problemer med behandling af meningitis

Fire gange siden 2007 har sundhedsmyndighederne selv påpeget problemer med meningitisbehandling.

En patient kan godt have smitsom meningitis uden at være stiv i nakken. Det understreger Patientombuddet i rapport efter fejl, hvor sundhedspersonale har afvist meningitis som diagnose, fordi patienten ikke var stiv i nakken.

Læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale har i en årrække haft problemer med at opdage og behandle sygdommen meningitis.

I både 2007, 2011, 2014 og senest i 2017 har sundhedsmyndighederne selv påpeget fejl i sager, hvor patienter havde meningitis eller var mistænkt for det.

Viden om symptomer på meningitis og behandling af sygdommen er ikke nået tilstrækkeligt ud til sundhedspersonale og befolkning. Det er en del af årsagen til, at fejlene bliver ved med at gentage sig.

Det mener professor i almen medicin ved Københavns Universitet, Lars Bjerrum, og speciallæge og lektor i infektionssygdomme, Carsten Schade.

Herunder kan du få overblik over, hvornår og hvordan myndighederne har oplyst om fejl.

2007

Patientklagenævnet udgiver en rapport, der sammenfatter alle de klagesager om meningitis, der var mellem 2000 og 2007.

I forordet skriver Patientklagenævnets daværende direktør, Peter Bak Mortensen, at:

- Det er mit håb, at sammenfatningen (…) vil blive brugt i sundhedssektoren til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed.

Det bliver fastslået i rapporten, at nakkestivhed ikke nødvendigvis optræder, når patienter har meningitis. Og at pletter i huden, som læger kalder petekkier, kan forekomme, når det handler om smitsom meningitis forårsaget af meningokok-bakterier.

Gennemgangen fortsætter under grafikken.

I rapporten fra 2007 omtales en sag om en 5-årig pige, der bliver indlagt. Over telefonen vurderer lægen, at der er tale om en allergisk reaktion. Pigen dør af blodforgiftning forårsaget af meningokok-bakterier, og lægen får kritik af Patientklagenævnet for ikke at mistænke meningitis.

Patientklagenævnet understreger i rapporten, at:

- Petekkier (pletter i huden red.) hos en tidligere rask person med feber bør mistænkes for blodforgiftning med meningokokbakterier, uanset alder, og at behandling med penicillin straks skal iværksættes.

2011

Patientombuddet, som Patientklagenævnet i 2011 har skiftet navn til, udgiver rapporten ”Meningitis – overvågning, diagnose og behandling”.

Rapporten har til formål at ”undersøge, hvordan sundhedspersonalet kan blive bedre til at håndtere og behandle meningitis”.

Her konkluderer Patientombuddet, at ”alvorlige hændelser vedrørende behandling af meningitis opstår jævnligt, og at de kan have store konsekvenser for patienterne, sundhedspersonalet og samfundsøkonomien.”

De alvorlige hændelser bliver beskrevet med to kendetegn:

  1. 1

    At meningitis først sent i sygdomsforløbet bliver overvejet som diagnose.

  2. 2

    At det tager for lang tid, før patienterne får antibiotika.

2014

Patientombuddets 2013-årsrapport udkommer. Rapporten omtaler en sag, hvor behandlingen af en 16-årig dreng har fået kritik af Patientombuddet.

I sagen går der tre timer fra opkaldet til lægevagten, og indtil den 16-årige dreng bliver tilset af en læge. Der går tre timer, selvom drengen har høj feber og udslæt, som er tegn på meningitis.

Februar 2014

Tal fra 2013 viser, at det er de samme typer af fejl, der bliver indberettet til Patientombuddet, som de foregående år.

I den forbindelse udtaler Jørgen Hansen, der er overlæge ved Patientombuddets Læringsenhed, til DR:

- Det er de samme fejl, der går igen og igen, og antallet er procentvist fuldstændigt det samme her ti år efter. Det er deprimerende.

Som reaktion på Jørgen Hansens udmelding svarer Ulla Astman, formand for Sundhedsudvalget i Danske Regioner, til DR i foråret 2014.

- Selvfølgelig skal vi lære af fejlene, det er hele hovedpointen med systemet (…) Der skal ikke være nogen som helst tvivl om, at patientsikkerhed skal være en integreret måde at lede et sygehus på.

Marts 2014

En rapport fra Region Hovedstadens Center for Sundhed giver en status på utilsigtede hændelser i Akuttelefonen 1813, siden 1813 gik i luften 1. januar 2014.

I rapporten bliver syv overordnede problemstillinger. En af dem er:

- Mangelfuld identifikation og visitation af patienter med alvorlige kliniske tilstande, fx meningitis.

Februar 2017

Region Hovedstadens akuttelefon 1813 erkender, at det var en fejl ikke at hente 17-årige Hans Petersen, der i telefonen havde forklaret klare symptomer på smitsom meningitis.

Hans Petersen havde feber, stærke smerter og mørke pletter i huden, der ikke forsvandt ved tryk.

- 1813 burde have sendt en akutlægebil og en ambulance til den 17-årige, men der blev foretaget et fejlskøn, og forældrene blev bedt om at køre på hospitalet med drengen, hvor han senere døde. Det er uvist, om en ambulance kunne have reddet drengen, men den tvivl ville 1813 gerne have været foruden og beklager dybt.

Siden januar 2016 har tre teenagedrenge mistet livet til smitsom meningitis. I dokumentaren ”Vores drenges sidste døgn” søger drengenes familier et svar på, om sundhedsvæsnet fejlede, da deres sønner mistede livet til sygdommen. Se eller gense dokumentaren her.

Facebook
Twitter