Postkort til plejehjem og hjemmepleje skal forhindre farlige medicinfejl

Mindst tre kvinder er døde efter overdoser af gigtmedicinen methotrexat i år.

De små, gule methotrexat-piller er en cellegift til behandling af psoriasis og gigtlidelser. (© DR Nyheder)

Når ansatte i hjemmeplejen og på plejehjem i den kommende tid får en særligt risikabel type medicin fra apoteket, modtager de samtidig et postkort med et rødt advarselsskilt.

Afsenderne af postkortet er Danmarks Apotekerforening og Styrelsen for Patientsikkerhed, der forsøger at skærpe plejepersonalets opmærksomhed, når de giver borgere gigtmedicinen methotrexat.

Mindst tre personer har mistet livet efter forgiftning med methotrexat i år. Hver gang var plejepersonale involveret.

- Det er medarbejderne på plejecentrene og i hjemmeplejen, som har medicinen i hænderne, lige inden den gives til borgerne. Så vores budskab skal ramme lige nøjagtigt der, hvor det har den største effekt, siger formand i Danmarks Apotekerforening Anne Kahns.

Mindst tre dødsfald i år

Medicinforgiftning med methotrexat har i årtier været et velkendt problem også uden for de danske grænser.

Modsat mange andre typer medicin skal methotrexat kun gives én gang om ugen. Den fatale fejlmedicinering sker typisk, når patienter i stedet får pillerne dagligt, fortæller overlæge og kontorchef Lena Graversen fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

- Det er vigtigt, at patienterne kan føle sig sikre, når de får hjælp til at blive medicineret. Vi har set eksempler, hvor det er gået galt, og derfor vil vi selvfølgelig forsøge at hjælpe personalet til at gøre det på den rigtige måde, siger hun.

I februar døde en 90-årig kvinde på et plejehjem i Hørsholm Kommune, efter medarbejdere på stedet havde givet hende for meget methotrexat.

Måneden efter døde en 82-årig kvinde fra Brønderslev Kommune efter en overdosis af gigtmedicinen, som hjemmeplejen doserede for hende.

I maj døde en 80-årig kvinde fra Vejle Kommune, efter hjemmeplejen ved en fejl havde givet hende fem gange for mange piller.

    Her ses et udsnit af postkortet, som de sundhedsansatte vil modtage sammen med medicinen. (© Styrelsen for Patientsikkerhed og Danmarks Apotekerforening)

    Seneste tiltag i en række

    Postkort-kampagnen er den seneste af en række indsatser, som skal forhindre flere forgiftninger med methotrexat.

    I juni indskærpede Styrelsen for Patientsikkerhed over for alle regioner og kommuner, at de skal sikre, at deres sundhedsmedarbejdere ved, at præparatet kan være livsfarligt ved overdosering.

    Styrelsen har også lavet undervisningsmateriale til sygeplejerskestuderende og sosu-assistenter om de situationer, hvor det typisk går galt.

    I september meddelte Lægemiddelstyrelsen desuden, at indlægssedlen og pakkerne med methotrexat fremadrettet skal mærkes med tydeligere advarsler.

    Og specifikt i Region Nordjylland er der indført en automatisk pop up-advarsel i den elektroniske patientjournal om anbefalet dosis, når lægerne ordinerer methotrexat.

    FOA: Der skal sættes tid af til medicindosering

    Hos fagforbundet FOA, der organiserer et stort antal sundhedsansatte, er der opbakning til indsatsen for at forhindre doseringsfejl.

    Formand i social- og sundhedssektoren Torben K. Hollmann understreger dog, at det er nødvendigt også at se på de sundhedsansattes arbejdsforhold for at komme fejlene til livs.

    - Ledelserne rundt omkring er simpelthen nødt til at sikre, at de ansatte har tid, ro og plads til at dosere medicin, så det kan ske så sikkert som muligt. De forhold er ikke altid til stede, fordi arbejdsdagen tit og ofte er for presset, siger han.

    Kontorchef Lena Graversen er enig i, at der skal strammes op, så der for eksempel ikke er fejl på de medicinlister, sygeplejerskerne står med, når de skal dosere medicinen.

    - Det er meget vigtigt, at der er helt styr på arbejdsgange omkring medicinering på sygehuse og plejehjem. Vi oplever som et hyppigt tilbagevendende problem, at det ikke er tilfældet, siger hun.

    Symptomer på overdosering:

    • I løbet af få timer: Kvalme og opkastninger

    • I løbet af dage: Betændelse i mund og spiserør, udslæt, diarré, blødninger, lever- og nyrepåvirkning

    • Ved mistanke om overdosering kan Giftlinjen kontaktes på telefonnummer 82121212

    • Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

    Facebook
    Twitter