Psykiatere undlod at fortælle om fejl

I en række tilfælde har personalet på Psykiatrisk Center Glostrup undladt at indberette fejl i behandlingen, fortæller kilder til DR Nyheder. Omfanget skal nu undersøges, mener politiker.

I en række tilfælde har personalet på Psykiatrisk Center Glostrup undladt at indberette fejl i behandlingen, fortæller kilder til DR Nyheder. Omfanget skal nu undersøges, mener politiker. (© Colourbox)

Af I en række tilfælde har psykiatere og sygeplejersker på Psykiatrisk Center Glostrup undladt at indberette, når patienter har fået så store mængder medicin, at de eksempelvis har haft svært ved at trække vejret eller har taget skade på anden måde af overmedicinering.

Det fortæller Michael Von Buchwald, der er psykiater og tillidsmand for overlægerne på Psykiatrisk Center Glostrup. Et psykiatrisk behandlingscenter, der de seneste dage har fået kritik for at give patienterne for høje doser medicin.

- Flere yngre læger og flere sygeplejersker har bemærket, at de har set hændelser, der burde indrapporteres, men som ikke bliver det. Det er mit indtryk, at det er sket regelmæssigt, siger Michael von Buchwald til DR Nyheder.

Pligt til at indberette

Læger har pligt til at indberette såkaldte utilsigtede hændelser til Patientombuddet. En utilsigtet hændelse kan f.eks være, hvis en patient ender i respirator efter at have fået for store mængder medicin eller falder på grund af overmedicinering, fortæller Michael von Buchwald.

Indrapporteringen skal ske for at lægerne bliver bedre til at lære af deres fejl, så sikkerheden for patienter bliver bedre. Men tillidsmand Michael von Buchwald har haft kontakt til flere læger og sygeplejersker, der fortæller, at de ikke har indberettet utilsigtede hændelser, fordi de er bekymrede for, om der bliver set skævt til dem fra deres nærmeste chef.

Ikke bare et tilfælde

Kan det ikke være, at den manglende indberetning bare skyldes, at der har været uklarhed om, hvorvidt det er utilsigtede hændelser, personalet har set?

- Nej, det har været ret tydelige eksempler, siger Michael von Buchwald.

En anden kilde bekræfter over for DR Nyheder, at de manglende indberetninger er sket ofte. Kilden ønsker dog at være anonym.

Psykiater Bent Rosenbaum, der selv arbejdede på Psykiatrisk Center Glostrup indtil foråret 2011, oplevede i 2010 to alvorlige tilfælde, som ikke blev indrapporteret.

- Det var to patienter, der var kommet i respirator efter at have fået store mænger medicin mod abstinenser. Jeg indberettede det ene eksempel noget tid efter, da jeg hørte om det, men begge sager burde efter min vurdering have været indberettet langt tidligere af de læger, der stod for behandlingen, siger han.

Det skal indberettes

Den øverste chef for Psykiatrisk Center Glostrup, Henrik Lublin, har ikke en oplevelse af, at problemet er lige så stort, som Michael von Buchwald beskriver det. Og centerchefen understreger, at der absolut ikke bliver set skævt til indberetninger.

- Jeg kan ikke give dig nogen garanti for, at alle utilsigtede hændelser på alle tidspunkter bliver indberettet. Der er nogle hændelser som kan være i en gråzone. Og der har jeg klart indskærpet, at hvis man er det mindste i tvivl, så skal man hellere indberette to gange for meget end en gang for lidt, siger Henrik Lublin og fortæller, at man i øjeblikket har stor fokus på området.

- Vi kan nu se, at vi får flere indberetninger. Formentlig ikke fordi der sker flere hændelser, men fordi der er mere fokus på det, siger han.

Tillidsmand og psykiater Michael von Buchwald anerkender, at centerchefen de seneste måneder har sat mere fokus på problemet.

Kræver svar

Ikke desto mindre vil Thor Buch Grønlykke (S), der er medlem af regionsrådet i Region Hovedstaden, nu have forvaltningen til at svare på, hvor ofte det er sket, at utilsigtede hændelser ikke er blevet indberettet.

- Hvis der har været flere tilfælde af det, så er det en meget alvorlig sag, og det er klart, at det håber jeg forvaltningen vil kigge nærmere på og tage de konsekvenser, der skal tages for, at det ikke sker igen, siger Thor Buch Grønlykke.