Styrelse kræver notat i skab om 16-årig med meningitis frem i lyset

Styrelsen for Patientsikkerhed har bedt Herlev Hospital om notat efter DR-afsløring.

Mathias Baadsgaard-Lund døde af meningitis i januar 2016 efter fejl i behandlingen på Herlev Hospital. Eksperter mener nu, at hospitalet har forsøgt at dække over sine fejl. (Foto: PRIVAT)

Et notat skrevet af en sygeplejerske på Herlev Hospital skal nu undersøges af Styrelsen for Patientsikkerhed.

Notatet handler om, hvad der ifølge sygeplejersken skete under behandlingen af 16-årige Mathias Baadsgaard-Lund på Herlev Hospital 4. januar 2016.

- Alt må frem i lyset i denne alvorlige sag, siger tilsynschef i Styrelsen for Patientsikkerhed, Anette Petri, og forklarer, at styrelsen mandag bad Herlev Hospital om at få notatet udleveret.

- Vi vil undersøge notatet og baggrunden herfor og holde det op mod de øvrige oplysninger, vi har fået i sagen.

Kravet om notatet kommer efter, at to lægelige eksperter og en juridisk ekspert i DR-udsendelsen 21 Søndag i søndags vurderede, at Herlev Hospital har dækket over egne fejl i behandlingen af Mathias Baadsgaard-Lund.

I udsendelsen blev sygeplejerskens notat også nævnt.

-Ifølge hospitalet er det opbevaret på en offentlig arbejdsplads, og det fremgik af TV-udsendelsen, at det vedrører patientrelaterede faglige forhold på arbejdspladsen, siger Anette Petri.

Anette Petri er tilsynschef i Styrelsen for Patientsikkerhed. (Foto: Dr)

Fejl på Herlev Hospital

Styrelsen for Patientsikkerhed har tidligere i år afgjort, at Mathias Baadsgaard-Lund blev fejlbehandlet på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling, inden han få timer efter døde af smitsom meningitis.

I afgørelsen i klagesagen står, at den 16-årige dreng havde tegn på meningitis, da han ankom med ambulance til børne- og ungeafdelingen. Og at personalet burde have opstartet antibiotikabehandling mod meningitis, inden der var svar på den 16-åriges blodprøver.

  • DOKUMENTATION: Uddrag af Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling.
  • DOKUMENTATION: Uddrag af Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling.
  • DOKUMENTATION: Uddrag af Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling.
  • DOKUMENTATION: Uddrag af Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse i klagesagen om Mathias Baadsgaard-Lunds behandling på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling.
1 / 4

Forud for klagesagen beder Mathias Baadsgaard-Lunds forældre Herlev Hospital om aktindsigt i alle de dokumenter, der vedrører deres søns behandling og død.

Notat mangler

Men sygeplejerskens notat om, hvad der ifølge hende skete, mens Mathias Baadsgaard-Lund var indlagt, blev ikke udleveret til forældrene.

Det finder forældrene ud af, fordi de kontakter sygeplejersken, der fulgte Mathias Baadsgaard-Lund tæt den nat, hvor han kom ind på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling.

Ifølge DR's kilder har sygeplejersken fortalt, at hun afleverede notatet om forløbet til sin chef dagen efter Mathias Baadsgaard-Lunds død.

100 % sikker

DR har fået lov til at bruge notatet af Mathias Baadsgaard-Lunds forældre. I notatet skriver sygeplejersken, at hun ser de symptomer hos drengen, der også er omtalt i hans journal:

Hovedpine, opkast og blødninger i huden, som fagfolk kalder petekkier. Alle tre symptomer er tegn på meningitis.

Artiklen fortsætter under grafikken:

Men sygeplejersken skriver, at den ansvarlige yngre læge om natten 4. januar 2016 mener, at Mathias Baadsgaard-Lund er syg af den mindre farlige sygdom Schonlein Henoch.

- ”Jeg spørger, om hun er helt sikker på det, da jeg forventede hun ville bede om klargøring til Lumbal punktur. (Lægen red.) understreger, at hun er 100 % sikker”, skriver sygeplejersken i notatet.

En lumpalpunktur er en rygmarvsprøve, der kan vise, om patienter er syge af meningitis.

Opkast

Sygeplejersken beskriver også, at Mathias Baadsgaard-Lund kastede op, mens han opholdt sig på Herlev Hospitals børne- og ungeafdeling, og at det skete, før han blev sendt hjem af den yngre læge.

Det står i kontrast til de oplysninger, som de ansvarlige læger giver under et dialogmøde med Mathias Baadsgaard-Lunds forældre en måned efter hans død i 2016.

Det vurderer eksperter, der har lyttet dialogsamtalen igennem, som DR er i besiddelse af.

På dialogmødet siger den yngre læge, at hun ser en ”rigtig fin dreng”, inden han bliver sendt hjem.

Sygeplejersken beskriver derimod, at Mathias Baadsgaard-Lund kaster op, at lægen overværer det, inden han sammen med sin mor og søster forlader børne- og ungeafdelingen tidligt om morgenen 4. januar.

”Efter 5 min. Hører jeg at Pt. Kaster voldsomt op hvorfor jeg løber til stuen her står (lægen red.) og holder Pt’s brækpose over håndvasken på stuen”, skriver sygeplejersken.

Vigtig information

Professor i almen medicin ved Københavns Universitet, Lars Bjerrum, har set på Mathias Baadsgaard-Lunds sag, har lyttet til en optagelse af dialogsamtalen og har læst sygeplejerskens notat.

Han mener, at sygeplejerskens observationer om omkast er vigtig information i sagen.

- Det er jo et tegn på, at hjernen er påvirket. Kvalme og opkastning hører med i billedet af den her alvorlige sygdomme.

- Det kan også skyldes alle mulige andre ting, men sammenholdt med petekkier, sammenholdt med feber, så er det et alvorligt symptom, som til sammen med de andre ting gør, at man skal mistænke meningitis, siger Lars Bjerrum.

Et personligt notat

Herlev Hospital oplyser til DR, at sygeplejerskens notat er personligt, at det ikke er en del af hospitalets officielle dokumenter, og at afdelingsledelsen først er blevet bekendt med notatet i forrige uge.

Det strider mod sygeplejerskens forklaring om, at hun gav det til sin chef for snart halvandet år siden i januar 2016.

Herlev Hospital oplyser, at det er et "privat notat", som sygeplejersken sammen med andet personale blev opfordret til at udarbejde for at bearbejde forløbet med Mathias Baadsgaard-Lund.

Hospitalet udtaler også, at det nu er "klarlagt at notatet er opbevaret i skab", men vil ikke oplyse i hvilket skab, og hvem der har placeret det i skabet.

Vicedirektør på Herlev Hospital, Jan Toftholm, bekræfter i et interview med DR, at sygeplejersken en en central person i forhold til at forstå, hvad der skete i behandlingen af Mathias Baadsgaard-Lund.

Jan Toftholm siger også, at han ikke selv har læst notatet, men har fået det omtalt af den ledende overlæge på børne- og ungeafdelingen.

Eksperter vurderer, at denne redegørelse burde være omfattet af aktindsigt. Hvorfor udleveres den ikke til forældrene?

- Det er jeg ikke enig i af den grund, at det her er et stykke papir, som egentlig er i stikordsform om, hvad det var, der skete, hvornår, hvad tænkte jeg. Det er meget det, der også står i journalen. At den pågældende sygeplejerske har skrevet en tre siders beretning, det er jo et personligt papir, og det er formentlig en personlig bearbejdning af, at det var en vanskelig situation at være i, siger Jan Toftholm.

Eksperter vurderer, at det ikke er en personlig beretning, men et meget vigtigt dokument for at forstå, hvordan den fejldiagnose kunne komme så langt ud, som den jo gjorde…

- Hvis vi skal passe på vores personale, og det skal vi også, udover vi skal passe rigtigt godt på patienterne, så skal de også vide, at hvis de laver et privat papir, hvor de lige skriver nogle ting ned, så er det ikke noget, der bliver udleveret.

Nu hvor I har redegørelsen, hvad giver den så anledning til?

- Den giver i hvert fald anledning til, at jeg skal læse den, siger Jan Toftholm.

Forældre burde have fået notat

Lektor i sundhedsjura ved Syddansk Universitet, Kent Kristensen, fastholder, at Herlev Hospital burde havde udleveret sygeplejerskens notat til Mathias Baadsgaard-Lunds forældre.

- Herlev Hospital opbevarer notatet, og notatet er dermed afgivet til myndigheden. Notatet er en faktuelt beskrivelse af et behandlingsforløb og knytter sig til en konkret sag, siger Kent Kristensen og tilføjer:

- Der er i notatet ikke nogen oplysninger, der er fortrolige i forhold til forældrene. Forældrene burde derfor også have fået aktindsigt i notatet, siger han.

Facebook
Twitter