Styrelse: Stop for medicin på opholdssted

Styrelsen for Patientsikkerhed udsteder påbud efter fejlmedicinering af 13-årig dreng.

To af opholdsstederne under den omstridte Hjorthøjgårdkoncern i Nordjylland dumpede på alle punkter, da Styrelsen for Patientsikkerhed for tolv dage siden kom på tilsynsbesøg.

Styrelsen fandt ”kritiske problemer” af betydning for patientsikkerheden. Og styrelsen har nu med øjeblikkelig virkning givet de to opholdssteder påbud om at stoppe med at håndtere medicin.

Tilsynet kom på besøg, fordi den havde fået en indberetning fra en hospitalsafdeling, om at et af de anbragte børn under Hjorthøjgård var blevet fejlmedicineret. Der er tale om den nu 13-årige dreng på Hjorthøjgårds akuttilbud, Akut/MMS, som DR tidligere har omtalt.

Dokumentar på DR1

Du kan se dokumentaren Drabet på købmanden her på dr.dk/tv

Kender du noget til sagen eller til Hjorthøjgårds opholdssteder, vil vi gerne høre fra dig. Skriv til drundersogende@dr.dk

Drengen blev anbragt for et år siden, da han var 12, og har ifølge både Socialtilsyn Nord og flere tidligere ansatte været udsat for nedværdigende behandling og ulovlig brug af magt.

Socialtilsynet konstaterede også, for et år siden, at ledelsen på akuttilbuddet havde givet medarbejdere besked om at skjule drengens medicin i hans læskedrik, i strid med loven.

Indberetningen om at drengen nu også skal være blevet fejlmedicineret, fik Styrelsen for Patientsikkerhed til at rykke ud til det akuttilbud, hvor drengen bor alene med to-tre medarbejdere.

Dumpet på alle 15 punkter

På tilsynsbesøget fandt Styrelsen for Patientsikkerhed ”store problemer med medicinhåndteringen”, fremgår det af tilsynsrapporten fra 30. maj. For eksempel stemte antallet af piller i medicinæsken ikke overens med den medicinliste, der forelå. Og hverken den medarbejder, der havde særligt ansvar for medicinen, eller en anden medarbejder på akuttilbuddet kunne gøre rede for, hvordan man sædvanligvis håndterede medicin på stedet.

Medarbejderne på akuttilbuddet skrev bl.a. notater om medicinering ned i en Kina-bog, skriver Styrelsen i tilsynsrapporten. Der blev ikke systematisk ført journal over behandlingen af drengen, og der manglede også instrukser til personalet.

Af de 15 punkter, som Styrelsen for Patientsikkerhed målte opholdsstedet på, dumpede det på samtlige 15 punkter, og styrelsen konkluderede at der var ”betydelig fare for patientsikkerheden”. Styrelsen noterer også, at opholdsstedet har en ”særligt sårbar patientgruppe”.

Tre påbud til to opholdssteder

Udover et stop for al håndtering af medicin på opholdsstedet, har styrelsen udstedt yderligere to påbud. De indebærer, at opholdsstedet med den 13-årige dreng inden 13. juni skal få styr på journalføringen og udarbejde relevante instrukser til personalet.

I alt har Styrelsen for Patientsikkerhed formuleret 27 krav, som Hjorthøjgårds akuttilbud skal opfylde.

Og det er ikke kun på akuttilbuddet, styrelsen har fundet problemer. Efter tilsynsbesøget på akuttilbuddet tog Styrelsen videre til et andet af Hjorthøjgårds opholdssteder, Nordlien, fordi den blev opmærksom på, at dét opholdssted havde samme afdelingsleder og samme medicinansvarlige medarbejder som akuttilbuddet.

På Nordlien genfandt Styrelsen de samme ”kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden” som på akuttilbuddet, kan man læse i tilsynsrapporten. Og Styrelsen har udstedt de samme tre påbud om øjeblikkeligt stop for håndtering af medicin og om at få styr på bl.a. journalføring.

På Nordlien er der, ifølge Styrelsen, anbragt børn, unge og voksne med svære problematikker. På tidspunktet for tilsynsbesøget var der fem anbragte, og fire af dem fik medicin.

Styrelsen understreger, at de fejl og mangler, den har fundet de to steder, er af ”grundlæggende karakter”, og at flere af dem kunne spores længere tilbage i tiden.

Hjorthøjgård: Ændrede krav

DR har spurgt konstitueret direktør på Hjorthøjgård, Søren Lynge-Stensgaard om hans kommentar til påbuddene fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Han henviser til et opslag, som Hjorthøjgård i eftermiddag har lagt på deres hjemmeside.

Vi er glade for tilsynsbesøget og den deraf tydelige udpegning af, hvor der skulle forbedringer til.

Hjorthøjgård

Her skriver Hjorthøjgård, at påbuddene ”er afledt af formelle mangler i henhold til 15 målepunkter”, og at der på både akuttilbuddet og på Nordlien er medarbejdere, der er uddannede som medicinansvarlige.

At de alligevel nu har fået påbud, skyldes ifølge Hjorthøjgård, at kravene har ”ændret sig markant i forhold til dokumentation og instrukser i henhold til sundhedslovgivningen.” Og så skriver Hjorthøjgård:

- Vi er glade for tilsynsbesøget og den deraf tydelige udpegning af, hvor der skulle forbedringer til.

Ifølge Hjorthøjgård har man fået en sundhedsfaglig konsulent til at hjælpe med at rette op på manglerne. Og en ”ekstern, godkendt fagperson” udleverer medicin på opholdsstederne, indtil Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver forbuddene mod at opholdsstederne selv varetager håndteringen af medicin.

Hjælp fra hjemmesygeplejen

Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed har Hjorthøjgård ingen bemærkninger haft til de kritiske tilsynsrapporter. Til styrelsen har Hjorthøjgård oplyst, at de har indgået en aftale med hjemmesygeplejen i Jammerbugt kommune, hvor opholdsstederne hører til. De har også oplyst, at de er gået i gang med en handleplan.

Styrelsen for Patientsikkerhed vil først ophæve påbuddene, når den ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at opholdsstederne har rettet op på forholdene. Det fremgår af afgørelserne om påbud.

Også tidligere har Styrelsen for Patientsikkerhed fået en bekymringshenvendelse om Hjorthøjgårds akuttilbud. Henvendelsen var fra Socialtilsyn Nord for knap et år siden og drejede sig om tvangsmedicinering af den samme dreng, som nu altså har været fejlmedicineret. Dengang var Socialtilsynet blevet bekendt med, at medarbejderne havde forsøgt at skjule medicin i drengens cola efter instruks fra ledelsen.

Socialtilsynet gjorde i sin henvendelse sidste år også Styrelsen for Patientsikkerhed opmærksom på, at der var rod omkring medicinhåndteringen, tvivl om dosering og præparater, og personalet kendte ikke til nogen medicininstruks.

Dengang lukkede Styrelsen sagen efter at Hjorthøjgård i en udtalelse til Styrelsen havde forsikret om, at den havde taget ved lære og forbedret sine procedurer.

Da DR omtalte sagen for nylig, erkendte Hjorthøjgårds advokat, at ledelsen på opholdsstedet dengang havde foreslået personalet at skjule medicin i cola, men at det ikke blev ført ud i livet. Og på hjemmesiden skrev Hjorthøjgårds ledelse:

- Vi fejlede, vi har allerede i 2017 lagt os fladt ned og for længst lært af det. Vores regler er klare og vi uddanner vores folk.

Hjorthøjgård driver fire socialpædagogiske opholdssteder i Nordjylland.