Teenagedrenge døde af meningitis efter flere års advarsler om fejl i meningitisbehandling

Danske Regioner mener, at sundhedsvæsnet skal lære af sine fejl, men at fejl ikke kan undgås helt.

Hans Petersen (tv) og Mathias Baadsgaard-Lund (th) døde begge af smitsom meningitis, efter at sundhedsvæsnet fejlede i behandlingen af dem. Nu kæmper drengenes forældre for, at fejlene ikke gentager sig. (Foto: PRIVAT © privat)

Da 16-årige Mathias Baadsgaard-Lund får det dårligt og bliver indlagt på hospitalet i januar 2016, afviser flere læger, at han har smitsom meningitis. Få timer efter dør teenageren af sygdommen.

Et år efter dør den 17-årige gymnasieelev Hans Petersen også af smitsom meningitis. Selvom han har symptomer på den livsfarlige sygdom, der også bliver kaldt meningokoksygdom, beder akuttelefonen 1813 gymnasieelevens forældre om selv at køre sønnen til hospitalet.

- Fællestrækket er jo, at der går for lang tid, før man mistænker meningokoksygdom. Og der går for lang tid, før man iværksætter antibiotikabehandling, siger speciallæge og lektor i infektionssygdomme ved Aarhus Universitetshospital, Carsten Schade, om de to sager.

Sundhedsvæsnet fejlede

I både Mathias Baadsgaard-Lunds og Hans Petersens forløb har sundhedsmyndighederne begået fejl.

Herlev Hospital har i Mathias Baadsgaard-Lunds sag fået kritik af Styrelsen for Patientsikkerhed for først ikke at mistænke meningitis som diagnose og for ikke at behandle med antibiotika tidligt nok.

I Hans Petersens sag har Region Hovedstaden erkendt, at det var en fejl, at regionens akuttelefon 1813 ikke sendte en lægebil og en ambulance, da gymnasieeleven ringede ind nytårsnat med livstruende symptomer på smitsom meningitis.

Artiklen fortsætter under grafikken.

DR’s research viser, at det ikke er første gang, at der er sket fejl i behandlingen af patienter med meningitis. Gennem flere år har der været problemer på hospitaler og hos lægevagten med at opdage og behandle sygdommen.

Problemerne bliver påpeget i rapporter fra både 2007, 2011 og 2014. De er alle udarbejdet af den myndighed, der vurderer klager over patienters behandling i sundhedsvæsnet.

Alvorlige hændelser opstår jævnligt

I rapporten fra 2011 konkluderer Patientombuddet, at ”alvorlige hændelser vedrørende behandling af meningitis opstår jævnligt, og at de kan have store konsekvenser for patienterne, sundhedspersonalet og samfundsøkonomien.”

De alvorlige hændelser bliver beskrevet med to kendetegn, som går igen i Hans Petersens og Mathias Baadsgaard-Lunds sager:

At meningitis først sent i sygdomsforløbet bliver overvejet som diagnose. Og at det tager for lang tid, før patienterne får antibiotika.

Pletter i huden

Et halvt døgn inden 16-årige Mathias Baadsgaard-Lund dør af smitsom meningitis i januar 2016, bliver han tilset af en læge derhjemme.

Lægen skriver i ambulancejournalen, at Mathias Baadsgaard-Lund har pletter på huden, at han er klar, vågen og uden nakkestivhed. Derefter konkluderer lægen, at han ikke finder ”grund til at mistænke meningitis med akut behandlingsbehov.”

At pletter i huden – også kaldet petekkier – er et symptom på smitsom meningitis og skal føre til behandling, bliver slået fast i den rapport, som Patientklagenævnet udgav i 2007.

Rapporten sammenfatter alle de klagesager om meningitis, der var mellem 2000 og 2007. I rapporten bliver det også fastslået, at patienter godt kan have meningitis, selvom de ikke er stive i nakken.

Lars Bjerrum, der er overlæge og professor i almen medicin ved Københavns Universitet, har gennemgået sager om meningitis for DR.

Han vurderer, at der fortsat er behov for at sikre, at sundhedspersonale kender symptomerne på særligt smitsom meningitis.

- Det er ikke kun nakkestivhed. Det er rigtig vigtigt, at den viden stiger, siger han.

Kig tilbage

Selvom rapporter gennem flere år har påpeget fejl i behandlingen af meningitis, vurderer Lars Bjerrum og Carsten Schade, at der er behov for at sikre, at sundhedspersonalet lærer af fejlene.

- Der er jo en viden, der ikke er nået ud til det relevante personale. Og en uddannelse, der ikke er god nok på det her område, siger Carsten Schade.

- Vi skal holde fast i, at størstedelen heldigvis bliver håndteret på en korrekt måde. Men når man har nogle sager, hvor unge mennesker bliver håndteret forkert, så skal man jo kigge tilbage og se på, hvad kunne have været gjort anderledes, siger Lars Bjerrum.

-Ikke tilfreds

Formand for Danske Regioner, Bent Hansen, mener, at det danske sundhedsvæsen allerede har et godt system, der samler op på de fejl, der foregår i behandlingen af patienter.

Når du siger, at I tager læring af det, der sker, hvordan kan du så forklare, at de samme fejl sker igen og igen?

- Fordi vi har altså flere millioner akutte tilfælde, akutte besøg hvert eneste år. Og derfor at sige, at det her aldrig sker igen, det ville ikke være seriøst.

Vil du stå fast på, at I har det rigtige system til at lære af fejl?

- Ethvert dødsfald på den her måde er jo en katastrofe. Det kan vi jo ikke bare se overhørig, hvis der er sket en fejl. Så skal vi jo lære af det. Men garantere, at der aldrig kan ske fejl igen, det kan man ikke.

Ny vejledning på vej

I løbet af en måned vil Danske Regioner sende en ny vejledning ud til lægerne om sygdommen smitsom meningitis (meningokoksygdom), som Hans Petersen og Mathias Baadsgaard-Lund døde af.

Ifølge Danske Regioner samler vejledningen op på viden om sygdommen og skal informere læger, så de er parate til at håndtere og forebygge tilfælde af meningitis.

- Jeg vil ikke stå fast på, at vi ikke kan gøre det bedre, og at vi ikke kan være mere målrettede i vores information. Det er også derfor, der kommer en ny vejledning på området her indenfor en måneds tid, siger Bent Hansen.

Siden januar 2016 har tre teenagedrenge mistet livet til smitsom meningitis. I dokumentaren ”Vores drenges sidste døgn” søger drengenes familier et svar på, om sundhedsvæsnet fejlede, da deres sønner mistede livet til sygdommen. Se eller gense dokumentaren via linket her.