Trods fejl og advarsel: Jordemødre tager stadig telefonen hos 1813

Region Hovedstaden lader fortsat jordemødre visitere akutte patienter, selvom regionens egen analyse anbefaler det modsatte.

Hos akuttelefonen 1813 er det både sygeplejer, læger og jordemødre, der tager telefonen, når borgere ringer ind.(Arkivfoto) (Foto: Nikolai Linares © Scanpix)

Jordemødre besvarer fortsat opkald hos akuttelefonen 1813, når borgere i Region Hovedstaden ringer ind om hjælp ved akut sygdom.

Det sker, selvom Region Hovedstaden i analyse fra maj 2017 skrev, at:

“Anvendelse af personale, som ikke har minimum erfarent sygeplejeniveau på akutområdet, øger risikoen for at overse centrale faresignaler om akutte, sjældne sygdomme”.

Og at:

”Det anbefales, at Akuttelefonen 1813 revurderer brugen af jordemødre.”

Jordemoder tog telefonen

DR har fået indblik i et sammendrag af analysen, der handler om, hvad der gik galt hos 1813 den 1. januar i år.

Den dag døde 17-årige Hans Petersen af smitsom meningitis blandt andet efter fejl hos 1813.

Hans Petersen fra København blev 17 år gammel.

Samtidig peger analysen på, hvad regionen kan gøre, så en lignende fejl ikke gentager sig.

Fejlene hos 1813 blev begået af en jordemoder og en rådgivende læge. Det har Region Hovedstaden selv erkendt, og både jordemoderen og lægen er som følge af sagen sat under skærpet tilsyn i et år af Styrelsen for Patientsikkerhed.

I sin afgørelse i sagen bemærker Patienterstatningen, at jordemoderen ikke straks genkendte symptomer på smitsom meningitis, da hun tidligt nytårsmorgen modtog et opkald hos 1813 fra Hans Petersen.

I telefonen forklarede den 17-årige dreng, at han havde smerter i benene og gennem fire til fem timer havde fået store, sorte pletter på kroppen. Ifølge eksperter er det klare symptomer på smitsom meningitis, der skal behandles med antibiotika hurtigst muligt.

Men i stedet for straks at sende en ambulance brugte jordemoderen ifølge Patienterstatningen og eksperter i infektionsmedicin kostbar tid på at få den 17-årige dreng til at sende billeder af pletterne til 1813 og på at spørge en læge til råds.

I sin afgørelse i sagen skriver Patienterstatningen, at de pletter, som Hans Petersen beskrev, ”kan ikke relateres til f.eks. et viralt udslæt, og det var derfor ikke nødvendigt, at afvente billeder tilsendt fra Hans eller lægevurdering af disse.”

Analyse uden konsekvens

Lektor i sundhedsjura ved Syddansk Universitet, Kent Kristensen, har læst Region Hovedstadens analyse om Hans Petersens sag og dens anbefalinger igennem for DR.

Det kommer bag på ham, at jordemødrene fortsat tager telefonen, når borgere i Region Hovedstaden ringer til 1813 med spørgsmål om sygdom.

- Man tager jo ikke konsekvensen af sin egen analyse, fastslår Kent Kristensen.

Hvad mener du?

- De jordemødre bør ikke have en funktion i 1813. Det er jo det, man konkluderer i kerneårsagsanalysen: At man har fokus på, at det faglige sigte, der ligger i jordemoderuddannelsen, ikke stemmer overens med den funktion, der er hos 1813.

1813 forsvarer jordemødre

Hos Region Hovedstaden forsvarer direktør for akutberedskabet, Freddy Lippert, at der fortsat er to jordemødre ansat hos 1813.

- Vi har ikke noget at udsætte på de to personer, siger han til DR.

Men der er jo lavet en kerneårsagsanalyse, der anbefaler at man revurderer brugen af jordemødre i 1813. Hvorfor er jordemoderen i sagen så stadig ansat?

- Jordemoderen har været ansat lige fra begyndelsen og har sådan set håndteret det fuldstændig som sygeplejerskerne og har fulgt de retningslinjer, der er.

- Derfor synes vi ikke, at vi som gruppe vil udsætte jordemødrene for, at det skulle være dårlige folk. Men det er klart, at vi har lavet en vurdering af, at vi i fremtiden kun ansætter sygeplejersker og læger i den funktion, siger Freddy Lippert.

Rettelse foretaget 12. oktober klokken 17:32:

Tidligere stod der i artiklen, at Region Hovedstadens analyse af forløbet op til 17-årige Hans Petersens død var på to sider. Region Hovedstaden har 12. oktober 2017 oplyst, at den samlede analyse er 26 sider, og at de to sider, som DR har modtaget, er et sammendrag af de 26 sider.

De to sider, som DR har modtaget, er de samme to sider, som Hans Petersens forældre har modtaget, som Region Hovedstadens sundhedsudvalg har fået præsenteret, og som Region Hovedstaden har offentliggjort med titlen ”Kerneårsagsanalyse, forløb af meningokoksygdom hos en ung mand” på forsiden.

Region Hovedstaden vil ikke udlevere de 26 sider til DR med følgende grund:

”Akutberedskabet udleverer kun sammendrag af kerneårsagsanalyser af hensyn til at sikre fortrolighed og anonymitet i forbindelse med kvalitets- og læringsarbejde.”

Region Hovedstadens akutberedskab oplyser dog til DR 12. oktober, at analysen på 26 sider ikke tager stilling til lægers kompetencer generelt, men har haft fokus på samarbejdet mellem den rådgivende læge og den jordemoder, der tog telefonen, da Hans Petersen ringede til akuttelefonen 1813 1. januar 2017.

Facebook
Twitter