Forskere gennemgår sygehusjournaler. Dødsfald efter fejlmedicinering blev ikke indrapporteret

To dødsfald og otte tilfælde, hvor patienter var i livsfare, kan skyldes fejlmedicinering.

Journaler på Aarhus Universitetshospital er blevet gennemgået. (Foto: henning Bagger © Scanpix)

Fejl på sygehuse kan have store konsekvenser for patienterne. Derfor er det vigtigt, at de indrapporteres. Men det sker ikke altid.

Sådan lyder det fra Lars Peter Nielsen, der er lektor ved Institut for Biomedicin på Aarhus Universitet og overlæge ved Klinisk Farmakologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.

Han har været med til at gennemgå journaler på Aarhus Universitetshospital i forbindelse med et forskningsstudie.

I løbet af en tre måneders periode fandt forskerne to dødsfald, hvor fejl i medicineringen kan have været årsagen til dødsfaldet. Desuden fandt forskerne otte tilfælde, hvor patienterne var i livsfare efter forkert medicinering.

Ingen af tilfældene er blevet indrapporteret, fortæller Lars Peter Nielsen.

- Jeg tror på ingen måde, det er af ond vilje, og det kan godt være, vi nu fandt dem, fordi vi ledte efter fejl. Men det kan godt være, at man i den daglige praksis ikke er helt opmærksomme på, at det kunne være gjort på en anden måde og være gået anderledes, siger han.

Det er svært at gardere sig fuldstændigt mod fejl, lyder det fra sygeplejefaglig direktør Inge Pia Christensen.

Det kan for eksempel skyldes, at personalet ikke er opmærksomme på, at det faktisk er medicinen, der er skyld i, at patienten har det, som patienten har det.

- Man handler hurtigt og overflytter fra stamafdelingen til et intensiv afsnit, som patientens forløb går videre til. Det er ikke altid, at de to afdelinger får talt sammen med opmærksomheden på, om der er en utilsigtet hændelse, siger hun.

Hun fortæller, at de fejl, der er kommet frem bygger på data fra 2012, og at teknikken siden er blevet bedre.

- Vi kan i langt højere grad få data på patienterne, uden at de er indrapporteret som fejl. I dag kan vi faktisk få data på den medicin, en patient får, som kommer fra en afdeling og overflyttes til intensiv og se, om der kan være noget i den medicin, der gør, at patienten har det sådan?, siger hun.

Facebook
Twitter