Overdosering af gigtmedicin igen skyld i dødsfald

En ældre borger i Silkeborg Kommune døde efter at have fået for stor dosis Methotrexat.

De små, gule methotrexat-piller er en cellegift til behandling af psoriasis og gigtlidelser. (© DR Nyheder)

Det er en af den slags fejl, der bare ikke må ske.

Sidste år døde en ældre borger i Silkeborg Kommune, fordi borgeren i en periode hver dag havde fået gigtmedicinen Methotrexat, selvom medikamentet kun må indtages én gang om ugen.

- Det er en dybt tragisk hændelse, der er sket, fastslår sundheds- og omsorgschef Inge Bank fra Silkeborg Kommune, som ikke ønsker at oplyse borgerens køn.

Overdosering af Methotrexat er hvert år skyld i, at patienter bliver indlagt med forgiftning eller mister livet.

Fejl er sket to steder

Inge Bank fortæller, at dødsfaldet skyldes fejl både hos firmaet, der leverer medicinen, og fejl i forbindelse med, at patienten fik udeveret medicinen i sit hjem.

Første fejl blev begået hos det firma, der leverede medicin til Silkeborg. Her har en medarbejder lavet den forkerte dosering.

- Nogle gange sker der fejl, man ikke kan forstå. Der stod tydeligt, at medicinen skulle gives én gang om ugen, men når mennesker er indblandet, opstår der nogle gange fejl, siger Inge Bank.

Den anden fejl blev begået blandt de medarbejdere i Silkeborg Kommune, der sørgede for, at borgeren fik sin medicin.

- Der er klare krav til, at man skal tjekke og kontrollere den medicin, man giver borgeren, og at man skal observere virkning og bivirkning af det, siger Inge Bank og tilføjer:

- I dette tilfælde er der også sket en fejl dér, så den første fejl ikke er blevet opdaget, og det er jo frygtelig uheldigt.

Tiltag for at mindske fejlmedicinering

Medicinforgiftning med Methotrexat har i årtier været velkendt, alene sidste år mistede mindst fire personer livet på grund af overdoser.

Af samme grund skærpede Styrelsen for Patientsikkerhed i juni over for alle regioner og kommuner, at de skal sikre, at deres sundhedsmedarbejdere ved, at præparatet kan være livsfarligt ved overdosering.

Styrelsen har også lavet undervisningsmateriale til sygeplejerskestuderende og sosu-assistenter om situationer, hvor det typisk går galt.

Og sidste år var formanden for Folketingets sundheds- og ældreudvalg, Liselott Blixt (DF), også på banen og tog dødsfaldene op med sundhedsministeren. I september kom der så tydeligere advarsler på pakker og indlægssedler.

Men Liselott Blixt vil nu arbejde for at få indført mindre pakkerstørrelser.

- Jeg så gerne, at der også blev lavet mindre pakker. Nogle pakker indeholder 100 stk., og skal man kun have én om ugen, er der jo til to år, så der går rigtig lang tid, før man opdager det, hvis man tager for mange piller, siger hun.

Ældresagen: "En meget trist sag"

Hos ÆldreSagen i Silkeborg kalder lokalformanden Bente Nielsen dødsfaldet i Silkeborg for meget trist.

- Der skal ikke kunne stilles spørgsmålstegn ved, om det er den rigtige medicin, man får, siger hun og tilføjer, at de ældre i Silkeborg generelt er trygge ved den behandling, de får af kommunen.

Bente Nielsen har også en klar forventning til, at Silkeborg Kommune lærer af sagen, så det ikke sker igen.

- Jeg forventer, at Silkeborg Kommune i den grad tager hånd om problemerne. Som ældre borger og pårørende, skal man kunne være helt tryg ved den hjælp, man får, siger hun.

Kommune klar med flere tiltag

Efter dødsfaldet har Silkeborg Kommune ændret procedurerne for, hvordan medarbejdere skal udlevere medicin til borgerne, så lignende fejl ikke kan ske igen, fortæller Inge Bank.

Blandt andet har arbejdsplanerne hos det personale, der skal dosere medicinen, fået tilføjet advarselsnoter om risikopræparater, og besked om at der skal udvises ekstra opmærksomhed.

Der er også blevet indført regler om, at det skal være fastansatte medarbejdere ved kommunen, der doserer højrisikomedicin. Det må altså ikke længere ske ude ved leverandøren, fortæller Inge Bank.

- Vi har skærpet og gennemgået retningslinjerne for de medarbejdere, der doserer medicin, og for dem, der udleverer til borgerne, siger hun.

I 2018 blev der i alt rapporteret 3.821 utilsigtede hændelser i Silkeborg Kommune på tværs af kommunens omsorgs-, social- og sundhedstilbud.

Symptomer på overdosering:

  • I løbet af få timer: Kvalme og opkastninger

  • I løbet af dage: Betændelse i mund og spiserør, udslæt, diarré, blødninger, lever- og nyrepåvirkning

  • Ved mistanke om overdosering kan Giftlinjen kontaktes på telefonnummer 82121212

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Facebook
Twitter